制造業中的人為錯誤：不可避免，但可以被系統性控制

在任何有人參與的過程中，人為錯誤都是客觀存在的。制造業也不例外。從裝配、檢驗到物流與交付，人為錯誤往往以缺陷、返工、報廢甚至客戶投訴的形式出現，直接影響質量表現和經營結果。

很多企業在面對質量問題時，第一反應是“員工不夠認真”“操作不規范”。但從質量管理的角度來看，人為錯誤并不是簡單的個人問題，而是系統性問題的結果。

一、人為錯誤，為什么難以避免？

人為錯誤的一個顯著特點是：很難提前精準預測它會出現在哪一個環節、哪一個人身上。

即便流程已經標準化、作業指導書已經張貼到位，錯誤仍然可能發生。原因在于：

• 人并不是穩定的“執行機器”

• 狀態會變化，環境會變化

• 信息、理解和判斷都會出現偏差

因此，真正有效的質量管理，并不是要求“零犯錯”，而是通過系統設計，最大程度降低出錯概率，并將錯誤的影響控制在最小范圍內。

二、什么是人為錯誤？

從質量管理角度來看，人為錯誤是指：

非主觀故意的行為或遺漏，卻導致了錯誤結果或非預期后果。

它并不等同于違規操作或態度問題，而往往來源于多種因素的疊加，例如培訓不足、流程缺陷、環境干擾等。

三、人為錯誤的典型來源

結合制造現場的實際情況，人為錯誤通常來自以下幾個方面：

1. 培訓不足

員工對設備功能、工藝要求或關鍵控制點理解不充分，容易在操作中產生偏差。

2. 設備或流程設計缺陷

設備本身不穩定，或流程設計不合理，都會放大人為操作的風險。

3. 人性的局限

經驗判斷、習慣性假設并不總是正確，這也是誤判和誤操作的重要來源。

4. 溝通不暢

信息傳遞不清晰，版本不一致，責任邊界不明確，都會直接引發錯誤。

5. 現場干擾

噪音、人員頻繁走動、臨時插單等，都可能打斷員工的專注力。

6. 疲勞

長時間作業或高強度工作，會顯著降低判斷和操作的準確性。

7. 壓力

進度壓力、質量壓力疊加時，錯誤發生概率明顯上升。

8. 時間緊迫

在趕交期的情況下，員工更容易忽略細節，形成“帶著缺陷往下走”。

9. 決策信息不足

信息不完整或不透明，容易導致錯誤決策。

10. 缺乏責任與問責機制

當錯誤沒有被有效識別、分析和改進，問題往往會反復出現。

四、制造業如何系統性地減少人為錯誤？

真正成熟的制造企業，很少寄希望于“員工不犯錯”，而是通過體系和機制來對沖人的不穩定性。

關鍵做法包括：

1. 用系統化培訓替代“經驗傳幫帶”

讓員工清楚知道為什么這么做，而不僅是怎么做。

2. 用流程和防錯設計對抗人的不確定性

通過工藝控制點、防錯裝置、標準化操作，減少依賴個人判斷。

3. 建立清晰、高效的溝通機制

確保信息一致、版本唯一、責任明確。

4. 定期驗證設備與流程狀態

設備、工藝、檢驗手段本身也需要被“持續確認是可靠的”。

5. 把安全與質量作為系統要求，而不是口號

通過制度、檢查和現場實踐，讓員工在正確的環境中做正確的事。

五、減少人為錯誤，本質是在建設質量體系

人為錯誤并不可怕，可怕的是企業只看到“人”，卻忽視了“系統”。

制造業的高質量，從來不是依靠少數“不出錯的人”，
而是依靠一套即便普通人也不容易出錯的流程、設備和管理體系。

當企業真正把“預防人為錯誤”作為系統工程來對待，
質量，才會從被動糾錯，轉向主動保障。

內訓現場

公開課現場

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