老人住院申請(qǐng)保險(xiǎn)陪護(hù)遭拒：一級(jí)護(hù)理需降級(jí)，條款里卻無依據(jù)

福州七旬老人孫先生住院后，想使用保險(xiǎn)贈(zèng)送的陪護(hù)服務(wù)，卻被要求將“一級(jí)護(hù)理”降級(jí)為“二級(jí)護(hù)理”才能申請(qǐng)。這份看似誘人的增值服務(wù)，為何在兌現(xiàn)時(shí)頻頻設(shè)卡？

01 老人住院想起買保險(xiǎn)時(shí)贈(zèng)送的陪護(hù)服務(wù)

郝女士與丈夫?qū)O先生均年過七旬，前段時(shí)間，孫先生因胸悶氣短入院觀察，雖能自主行走、完成基礎(chǔ)生活動(dòng)作，但存在認(rèn)知障礙且需專人照看。郝女士突然想起，2023年女兒為他們?cè)谥袊窖笕藟郾ｋU(xiǎn)投保時(shí)，業(yè)務(wù)員贈(zèng)送了一份臨床陪護(hù)增值服務(wù)。

“當(dāng)時(shí)說的特別好，十年有效期，每年住院無限制使用。”郝女士表示，正是沖著這份貼合老年人需求的服務(wù)，才決定投保，如今丈夫住院，正好能派上用場(chǎng)，這也是她第一次申請(qǐng)?jiān)摲?wù)。

02 服務(wù)被拒：一級(jí)護(hù)理需降級(jí)才可申請(qǐng)

可申請(qǐng)過程并不順利。郝女士按要求提交了投保單、病歷等材料，卻被保險(xiǎn)公司告知，需聯(lián)系合作的上海衫泰健康科技有限公司對(duì)接服務(wù)，而對(duì)方卻表示：孫先生屬于“一級(jí)護(hù)理”，需降級(jí)為“二級(jí)護(hù)理”才能提供服務(wù)。

郝女士不解：“就是需要人盯著點(diǎn)、扶一把的生活護(hù)理，既不用喂飯也不用洗澡，我甚至懇求他們來現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況，可對(duì)方始終拒絕，只說降級(jí)后再審核。”她翻遍對(duì)方提供的《護(hù)理手冊(cè)》，也未找到“一級(jí)護(hù)理不提供服務(wù)”的相關(guān)條款。

03 律師分析

記者聯(lián)系上海衫泰健康科技有限公司客服，對(duì)方稱“一級(jí)護(hù)理屬于危重癥患者，對(duì)普通護(hù)工風(fēng)險(xiǎn)大，條款中危重癥不提供服務(wù)”。

根據(jù)國家衛(wèi)健委《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，一級(jí)護(hù)理涵蓋病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、自理能力重度依賴患者等，并非僅指危重癥。孫先生的主治醫(yī)生也表示，其一級(jí)護(hù)理側(cè)重需要陪護(hù)、加強(qiáng)巡視，并非危重病情。

律師指出，《護(hù)理手冊(cè)》未將一級(jí)護(hù)理列為禁止服務(wù)類別，陪護(hù)公司擅自將其等同于危重癥，屬于擴(kuò)大條款解釋范圍，無合法依據(jù)，且保險(xiǎn)公司投保時(shí)應(yīng)明確服務(wù)范圍，不得事后增設(shè)限制，需按約定履行服務(wù)義務(wù)。

04 保險(xiǎn)公司交涉中，暫未達(dá)成一致

律師建議，陪護(hù)公司作為保險(xiǎn)公司委托方，相關(guān)責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，郝女士可直接向太平洋保險(xiǎn)主張權(quán)益。隨后，記者陪同郝女士前往太平洋保險(xiǎn)福州中心支公司，相關(guān)負(fù)責(zé)人表示將對(duì)接業(yè)務(wù)員與陪護(hù)公司核實(shí)，24小時(shí)內(nèi)給出回復(fù)。

截至節(jié)目播出前，郝女士稱保險(xiǎn)公司已溝通其訴求，但雙方暫未達(dá)成一致。她提出將住院期間陪護(hù)服務(wù)折算為金額賠付，但保險(xiǎn)公司未明確表態(tài)。律師建議，若協(xié)商無果，可向銀保監(jiān)部門反映維權(quán)。

投保&維權(quán)避坑指南

一、投保前：切記留痕

1. 業(yè)務(wù)員口頭承諾的增值服務(wù)，務(wù)必寫入合同/補(bǔ)充協(xié)議，拒絕“口頭福利”；

2. 核對(duì)服務(wù)限制與免責(zé)條款，疑問當(dāng)場(chǎng)要求書面解釋；

3. 留存宣傳資料、溝通記錄（微信、錄音），備存證據(jù)。

二、使用時(shí)：遇阻留證

1. 服務(wù)被拒后，要求服務(wù)商出具書面理由及對(duì)應(yīng)條款；

2. 核對(duì)合同，確認(rèn)對(duì)方是否違規(guī)擴(kuò)大條款解釋；

3. 妥善保管就醫(yī)證明、申請(qǐng)材料及溝通記錄。

三、維權(quán)時(shí)：找對(duì)渠道

1. 優(yōu)先與保險(xiǎn)公司協(xié)商，主張履行服務(wù)義務(wù)；

2. 協(xié)商無果可撥打12378向銀保監(jiān)投訴；

3. 權(quán)益受損嚴(yán)重時(shí)，憑證據(jù)訴訟或?qū)で蠓稍?/p>

保險(xiǎn)公司將增值服務(wù)作為營銷噱頭吸引客戶，就應(yīng)該在服務(wù)落地和質(zhì)量管控方面承擔(dān)起責(zé)任。如果說贈(zèng)送的服務(wù)在兌現(xiàn)的時(shí)候設(shè)置了與承諾不符的障礙條件，損害的不僅是客戶的權(quán)益，更是損害了客戶對(duì)企業(yè)的信任感。期待涉事雙方能積極協(xié)商，后續(xù)進(jìn)展，幫幫團(tuán)也將持續(xù)關(guān)注。