【病例報告】一例雙板內固定技術修復犬骨折的病例報告

作者：寵物醫師網編委會

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摘要

本文報道了一例兩歲的貴賓犬因后肢跛行就診的臨床案例。通過基本體格檢查和影像學檢查確診為左側股骨遠端開放性骨折。采用PRCL（點接觸、重建、加壓、鎖定）鈦質骨板進行雙板內固定，術后步態康復很好，骨折處實現一期愈合，并于術后56天拆除了骨板和螺釘。

一、病例資料

1.1基本信息

寵物名：奶糖；

品種：貴賓犬；

性別：雌性；

年齡：2Y；

體重：4.4kg

1.2主訴及病史

就診當天上午在寵物店洗澡時從高處摔落導致左后肢懸跛。

二、臨床檢查

2.1.體格檢查

觸診左后肢敏感，痛感強烈，股骨遠端有骨摩擦音；視診股骨遠端有局部出血點；聽診心音和呼吸音正常；

2.2 影像檢查

左側股骨遠端滑車溝近端區域短斜骨折，見（圖1、圖2）。

診斷結果：左側股骨遠端開放性骨折。

三、治療過程

手術內固定治療

1.術前實驗室檢查：血常規、肝腎生化指標正常

2.術前準備：美洛昔康0.2mg/kg皮下注射進行疼痛管理，安置靜脈留置針，頭孢噻呋25mg/kg靜脈低速輸注。

3.麻醉方案：右美托米定0.01mg/kg靜脈注射誘導麻醉，異氟烷吸入麻醉。

4.手術方案：首選方案是測量股骨的矢狀面寬度選用BLUESAO 6.5mm寬度規格的PRCL（點接觸、重建、加壓、鎖定）鈦質骨板進行雙板內固定，骨板分別放在股骨遠端內側和外側；備選方案：動態交叉克氏針方案、克氏針加骨板、單獨骨板方案。

5.手術步驟：

1) 犬仰臥保定

2) 從股骨到脛骨全段備皮（如圖3）

3) 從創口的最遠端開始對皮膚消毒，最后消毒創口處。

4) 對創口位置使用乳酸林格大量沖洗。

5) 隨后完成術前常規四塊無菌創巾、跗關節以下無菌自粘繃帶包裹等無菌操作。

6) 觸摸髕骨和外側滑車脊后，沿髕骨旁作一皮膚切口，從脛骨粗隆延伸到髕骨水平處，再向上作一等距離的延長。沿著皮膚切口切開淺筋膜。分離皮下脂肪和筋膜，與皮膚一起牽開，顯露闊筋膜和膝關節的外側筋膜。

7) 沿股二頭肌前緣，通過闊筋膜做另一類似于皮膚切口的弧形切口，此切口向遠端延伸至膝關節外側筋膜，在到達滑車脊前，再彎曲平行于髕韌帶切開。髕骨外側緣保留足夠的筋膜便于閉合關節時縫合之用。

8) 向后牽拉股二頭肌和與之相連的外側筋膜。從股二頭肌上分開股外側肌，切開由闊筋膜形成的肌間隔筋膜。沿髕骨外側切開關節囊，切口延伸到可以暴露股骨外側髁的末端，便于有充分的視野和有充足的位置骨板。

9) 伸展膝關節，使用骨撬插入髕骨下方，使得髕骨和股四頭肌向內側脫位。

10) 在股骨中段處，垂直于股骨干并垂直于桌面夾持一把中號的持骨鉗。此操作有三個作用：第一，便于使股四頭肌保持向內側偏移，保持視野清晰；第二，便于復位時夾持住骨折線近端的股骨；第三，此持骨鉗的鉗關節處可以作為股骨遠端斷端復位時的對齊瞄準點。

11) 復位時，垂直于桌面并垂直于滑車溝做一個假想垂線，或者助手使用一個克氏針作為參照，與持骨鉗的鉗關節對齊，這樣可以盡可能避免股骨遠端發生變位而導致的髕骨脫位并發癥。

12) 在骨折線近端距離骨折線1cm處，垂直于股骨矢狀面夾持一把持骨鉗，之后用一把球頭復位鉗一頭夾在滑車處另一頭鉤住該持骨鉗，再次確認骨折線的復位對齊程度，收緊持骨鉗鎖扣，實現斷端復位。

13) 剪裁一塊七孔長度的6.5mmPRCL骨板，依照股骨的形態進行塑形，先側彎再面彎，且塑形過程中始終保持相同的著力點對骨板形態進行優化，不可更換著力點位置，否則易于發生復位丟失。

14) 首先，在骨板最遠端螺釘孔安置一顆皮質螺釘，隨后在最近端螺釘孔安置第二顆皮質螺釘并同時完成加壓操作。加壓可以讓骨折線對合更好并且更容易實現一期愈合。

15) 在骨板遠端第二個螺釘孔位置安裝第三顆螺釘，此位置選擇半層鎖定螺釘。在骨板近端第二個螺釘孔位置安置第四顆螺釘，此位置同樣選擇半層鎖定螺釘。

16) 剪裁一塊六孔6.5mmPRCL骨板，在依照股骨內側形態完成塑形。

17) 在內側骨板最遠端第一個螺釘孔安置一顆皮質螺釘，在內側骨板最近端第一個螺釘孔位置安置第二顆皮質螺釘。在內側骨板遠端第二個螺釘孔位置安置第三顆螺釘，為半層鎖定螺釘，在內側骨板近端第三個螺釘孔安置第四顆螺釘，為半層鎖定螺釘（由于內側骨板近端第二個螺釘孔的位置在鉆孔過程中骨鉆發生斷裂，所以及時調整方案選擇采用備用鉆頭在第三孔位置安置第四顆螺釘）。該處斷在骨內的鉆頭并不會對骨折愈合造成影響（在骨折愈合后拆除骨板時一并拆除鉆頭即可）。同時，鉆頭發生斷裂的現象也提醒外科醫生在做骨科手術的時候需要準備備用鉆頭。

18) 采用3-0圓針完成膝關節囊的縫合；常規連續縫合闊筋膜張肌和淺筋膜；結節縫合皮膚。

四、治療結果

1.術后當天的X光片顯示

骨折線復位對齊程度達到90%以上，髕骨位于滑車溝中間區域，說明手術實現了骨折的良好復位并且沒有發生股骨遠端旋轉，如圖4、圖5 。

2.術后33天的X光片顯示

植入物穩定，骨板和螺釘均未發生位移、形變和松動，骨折線區域可見骨連接愈合跡象，無感染跡象，患肢肌肉量良好，如圖6、圖7。

3.術后56天的X光片顯示

骨折線區域外側骨皮質完全愈合，植入物無異常變化，患肢肌肉量良好，髕骨位置正常如圖8、圖9 。為避免后期應力屏蔽并發癥的發生，決定拆除植入物。

4.術后56天拆除植入物后的X光片顯示

骨折線區域骨連接良好、骨皮質重塑良好、未見骨皮質變薄以及骨吸收等異常現象，如圖10、圖11 。

四、討論

1、鈦板內外側雙板技術的運用在本案例中獲得了很好的骨折一期愈合的結果。雙板技術擁有穩定性，且鈦材質骨板在生物力學彈性模量方面與犬的骨骼彈性模量相近。

2、本案例為雙鈦板技術的有效性提供了一個例證。

3、根據骨骼受力特點，雙鈦板技術運用時，內外側兩塊骨板要有一孔或者一孔以上的長度差，這樣可以降低骨骼在近端骨螺釘處發生骨折的概率。

4、在獸醫外科領域，有部分獸醫認為雙板技術方案會影響骨折處的骨生長，理由是：兩塊骨板占據了更大的骨皮質表面面積從而影響骨皮質的血液供應。這一現象，對于普通的平面式的鈦板來說理論上是存在的，但對于點接觸設計的鈦板來說不存在。原因是：點接觸式設計使骨板的絕大部分與骨膜之間有0.5--1mm的距離，這個距離的存在不會導致對應區域骨膜受壓并且為毛細血管的長入留有足夠空間。在本案例中，拆除植入物時也明確發現骨板下有良好的骨膜連接。

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn