PIK3CA靶向：黃圓、陳志剛、張仕蓉教授談晚期乳腺癌精準診療

前言

PIK3CA基因突變是激素受體陽性/人表皮生長因子受體2陰性（HR+/HER2-）乳腺癌中常見的突變類型，突變率高達30%～40%1。伊那利塞作為國內(nèi)首個獲批的PI3Kα抑制劑，為PIK3CA突變HR+/HER2-晚期乳腺癌患者帶來了突破性的一線精準治療選擇。然而，精準診斷是精準治療的前提，通過檢測技術(shù)明確PIK3CA突變狀態(tài)，是篩選伊那利塞獲益人群的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當前，二代測序（NGS）技術(shù)的普及顯著提升了突變檢出的精準度與效率，其中小Panel檢測憑借靶向性強、檢測周期短、經(jīng)濟性優(yōu)的核心優(yōu)勢，已在臨床廣泛應(yīng)用，為靶向治療決策提供直接依據(jù)。在此背景下，醫(yī)脈通特別邀請到浙江省腫瘤醫(yī)院黃圓教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳志剛教授、西湖大學(xué)附屬杭州市一醫(yī)院張仕蓉教授，圍繞PIK3CA檢測的適宜人群與時機、NGS檢測質(zhì)控要點、伊那利塞等靶向藥物的臨床定位與管理策略，以及檢測落地面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對之策展開深入探討，旨在促進精準診斷與靶向治療的深度融合，助力晚期乳腺癌患者全程管理的優(yōu)化升級。

Q1.PIK3CA是HR+/HER2-晚期乳腺癌中常見的突變基因，明確其突變狀態(tài)對精準治療決策及預(yù)后判斷具有關(guān)鍵指導(dǎo)意義。基于目前的臨床實踐，您認為哪類乳腺癌患者有必要接受PIK3CA突變檢測？臨床中應(yīng)如何把握最佳的檢測時機？

張仕蓉教授

PIK3CA突變在HR+/HER2-乳腺癌中發(fā)生率較高，是該亞型中最主要的分子變異之一2。尤其值得關(guān)注的是，相比西方人群，中國HR+/HER2-乳腺癌患者的PIK3CA突變率更高，約為40%~50%3，這一特征使得PIK3CA突變狀態(tài)的明確，對中國患者的預(yù)后評估與耐藥風險判斷尤為關(guān)鍵。

目前，多項研究已明確證實，PIK3CA突變是HR+/HER2-乳腺癌獨立的不良預(yù)后因子。例如一項系統(tǒng)回顧與薈萃分析顯示，在轉(zhuǎn)移性HR+/HER2-乳腺癌患者中，無論接受何種治療方案，攜帶PIK3CA突變的患者中位無進展生存期（PFS）均顯著短于野生型患者4。而隨著伊那利塞等精準靶向藥物的問世，PIK3CA已成為該類乳腺癌的核心治療靶點，因此精準檢測PIK3CA突變狀態(tài)，不僅是評估預(yù)后的重要依據(jù)，更是篩選靶向治療獲益人群、確保患者從個體化治療中最大化獲益的關(guān)鍵前提。

基于PIK3CA檢測在預(yù)后評估與治療指導(dǎo)方面的重要作用，目前國內(nèi)多項指南與共識已對檢測人群與時機形成明確推薦。《中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌診療指南（2025版）》6與《中國乳腺癌PIK3CA基因突變檢測專家共識（2025版）》1均建議，對HR+/HER2-局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，應(yīng)在一線治療前常規(guī)開展PIK3CA檢測。同時，對于具備檢測條件的早期乳腺癌患者，也可考慮開展PIK3CA檢測以評估預(yù)后及輔助治療療效。此外，最新發(fā)布的《晚期乳腺癌基因檢測臨床應(yīng)用指南（2025版）》7亦將PIK3CA突變列為ⅠA類重點推薦，強調(diào)確診為晚期乳腺癌的患者在條件允許時盡可能、盡早進行檢測，且在后續(xù)治療過程中可多次進行檢測，以實現(xiàn)動態(tài)治療管理。

Q2：NGS技術(shù)在乳腺癌基因檢測中的應(yīng)用日益廣泛。我們了解到浙江省腫瘤醫(yī)院在小Panel檢測方面積累了豐富經(jīng)驗，請您結(jié)合臨床實踐，談?wù)勗贖R+/HER2-晚期乳腺癌的全程管理中小Panel檢測具有哪些核心優(yōu)勢與質(zhì)控要點？并請介紹如何依據(jù)該檢測結(jié)果為患者制定伊那利塞個體化治療方案？

黃圓教授

在臨床實踐中，NGS與PCR是檢測PIK3CA突變的主要技術(shù)，其中NGS可一次性產(chǎn)生基因組特定區(qū)域的高通量數(shù)據(jù)，具有較高準確度和靈敏度。NGS檢測不同套餐的基因數(shù)量不同，從臨床實踐來看，少量基因檢測的小Panel展現(xiàn)出獨特的臨床價值，首先是靶向性強，能夠精準覆蓋核心基因，避免了過多無關(guān)基因帶來的解讀負擔；此外，小Panel檢測成本較低，更符合我國醫(yī)療資源分布特點和患者支付能力，尤其利于在基層醫(yī)院推廣，且小Panel檢測周期較短，能夠快速的為一線治療決策提供依據(jù)，避免治療延誤。

我院臨床應(yīng)用的“NGS-乳腺癌9基因檢測”就是典型的小Panel，核心覆蓋PIK3CA、BRCA1/2、ESR1、PTEN、AKT1、MYC、FGFR1、CCND1這9個關(guān)鍵基因，且已基于此建立清晰的治療路徑。比如檢測明確PIK3CA突變的患者，將使用伊那利塞聯(lián)合內(nèi)分泌方案治療內(nèi)分泌耐藥的HR+/HER2-的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，實現(xiàn)個體化治療；若檢測到ESR1、PTEN等其他突變，也有對應(yīng)的靶向治療策略匹配，確保每個患者都能得到精準干預(yù)。

需要強調(diào)的是，檢測結(jié)果的可靠性是精準治療的前提，臨床必須重視全流程質(zhì)量控制，樣本采集、運輸、保存等前置環(huán)節(jié)需規(guī)范操作，避免樣本質(zhì)量問題影響結(jié)果。檢測實驗室要建立完善的全流程管理體系，每年必須參加省級及以上質(zhì)控機構(gòu)的室間質(zhì)評并達標。突變解讀需嚴格參照《腫瘤二代測序臨床報告解讀共識》等權(quán)威文件，確保解讀結(jié)論的臨床指導(dǎo)性。實驗室自建檢測項目也需符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，制定標準化操作流程。這些質(zhì)控環(huán)節(jié)看似基礎(chǔ)，卻是保障患者從檢測中真正獲益的關(guān)鍵。

Q3.PIK3CA突變可影響HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的生存與預(yù)后。請您結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，談?wù)勔聊抢?lián)合方案在此類患者中的治療定位與臨床價值？

陳志剛教授

伊那利塞的上市，為PIK3CA突變的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者帶來了突破性的精準治療選擇，其核心臨床價值與治療定位，主要源于關(guān)鍵Ⅲ期INAVO120研究提供的堅實循證證據(jù)。該研究在2025年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）大會公布的最新數(shù)據(jù)顯示，伊那利塞三聯(lián)方案治療的中位PFS達17.2個月，相較對照組的7.3個月延長了近10個月5。在總生存期（OS）方面，伊那利塞三聯(lián)方案治療的中位OS長達34個月，較對照組的27個月顯著延長7個月，整體死亡風險降低33%5。此外，伊那利塞三聯(lián)方案治療的客觀緩解率（ORR）高達62.7%，中位化療啟動時間較對照組延遲近2年（35.6個月 vs 12.6個月），且所有亞組獲益一致5。安全性方面，因不良事件導(dǎo)致的停藥率較低，且未發(fā)現(xiàn)新的安全性信號5。

基于INAVO120研究這一里程碑式的研究成果，伊那利塞正式在中國獲批，填補了PIK3CA突變HR+/HER2-晚期乳腺癌精準治療的空白。與此同時，國內(nèi)外權(quán)威指南迅速將其納入推薦：2024年V6版NCCN乳腺癌指南將伊那利塞三聯(lián)方案列為PIK3CA突變HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一線治療推薦，并賦予 “Category 1”最高證據(jù)等級8。2025年CSCO乳腺癌診療指南在“HR+絕經(jīng)后MBC內(nèi)分泌解救治療”章節(jié)中，將伊那利塞三聯(lián)方案列為Ⅱ級推薦（1B證據(jù)等級）6。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會（CBCS）&中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺腫瘤學(xué)組（CSOBO）乳腺癌診治指南與規(guī)范精要本（2025年版精要本）同樣將該方案作為既往未使用過CDK4/6抑制劑、PIK3CA突變的HR+/HER2-人群二線及后線治療的“可選方案”9。

目前，伊那利塞已陸續(xù)應(yīng)用到臨床實踐中，助力PIK3CA突變患者更早地接受精準靶向治療，有效延長生存時間，改善整體治療結(jié)局。未來，隨著更多真實世界數(shù)據(jù)的積累和聯(lián)合治療模式的探索，相信其臨床價值還將得到進一步的深化與拓展。

Q4.目前國內(nèi)PIK3CA基因突變檢測的臨床普及率仍不理想。請各位專家結(jié)合臨床實踐，探討國內(nèi)基因檢測面臨的核心挑戰(zhàn)是什么？未來，我們應(yīng)從哪些層面系統(tǒng)性地推動基因檢測的廣泛落地，以確保更多患者能從精準治療中獲益？

張仕蓉教授

當前，國內(nèi)PIK3CA檢測的普及率仍不理想。從病理實踐層面分析，主要面臨三方面挑戰(zhàn)：其一，檢測標準不統(tǒng)一，各級醫(yī)療機構(gòu)在檢測方法、試劑平臺及樣本要求上存在差異，直接影響了結(jié)果的可比性與可靠性；其二，實驗室質(zhì)控體系尚不完善，部分實驗室在樣本處理、建庫測序等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏標準化流程與嚴格質(zhì)控，導(dǎo)致檢測準確性難以保證；其三，病理報告與臨床治療銜接不當，許多報告僅簡單列出突變名稱，未能進一步闡明其與靶向藥物（如伊那利塞）的關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生難以快速轉(zhuǎn)化檢測結(jié)果為治療決策。

為系統(tǒng)推動PIK3CA檢測的規(guī)范應(yīng)用，病理層面需著力推進以下工作：首要任務(wù)是推動檢測技術(shù)的標準化，應(yīng)嚴格遵循權(quán)威指導(dǎo)文件，明確檢測規(guī)范，并建立全國統(tǒng)一的室間質(zhì)評體系，從源頭確保檢測質(zhì)量的均質(zhì)化。其次，應(yīng)優(yōu)化病理報告，增強其臨床指導(dǎo)價值，例如在報告中增設(shè)“臨床解讀”模塊，明確指出突變對應(yīng)的靶向治療建議；或額外提供患者版摘要，以通俗語言說明檢測意義與用藥方向，從而提升醫(yī)患溝通效率。

黃圓教授

從臨床實踐來看，推動PIK3CA檢測廣泛普及的核心障礙主要源于認知層面與執(zhí)行流程兩方面的不足。在認知層面，仍有部分臨床醫(yī)生未能充分認識到一線治療前進行基因檢測的必要性，使患者錯失了從伊那利塞等一線靶向治療中獲益的關(guān)鍵窗口。與此同時，患者對檢測的認知度普遍不高，許多人對檢測可靠性存在顧慮，導(dǎo)致檢測依從性難以有效提升。在檢測流程方面，尚未形成高效銜接的閉環(huán)。檢測周期過長成為普遍現(xiàn)象，加之線上查詢系統(tǒng)缺失、異地送檢渠道不暢等服務(wù)體系的不完善，都在無形中增加了患者的時間與經(jīng)濟負擔，進一步阻礙了檢測的及時開展。

為系統(tǒng)地破解這些難題，臨床上的首要任務(wù)是強化認知教育，通過學(xué)術(shù)會議和臨床路徑培訓(xùn)深化醫(yī)生群體對“檢測先行”理念的理解與認同，同時指導(dǎo)醫(yī)生用通俗易懂的語言向患者闡釋PIK3CA檢測的必要性及其對治療決策的指導(dǎo)價值。在此基礎(chǔ)上，亟需優(yōu)化檢測服務(wù)的整體流程，可借鑒我院已成熟的線上服務(wù)模式，通過微信公眾號等平臺為外地患者構(gòu)建全流程線上操作通道，顯著節(jié)約其時間與經(jīng)濟成本；同時，還應(yīng)積極推動將PIK3CA檢測納入醫(yī)保支付范圍，從政策層面切實降低患者負擔，為檢測普及創(chuàng)造更有利的條件。

陳志剛教授

除了上述挑戰(zhàn)，國內(nèi)PIK3CA檢測的普及還面臨著醫(yī)療資源分布不均與檢測技術(shù)標準缺失兩大問題。在資源配置上，高質(zhì)量的檢測平臺大多集中在大型三甲醫(yī)院與腫瘤中心，許多基層醫(yī)療機構(gòu)尚不具備相應(yīng)的檢測能力，這使得縣域及偏遠地區(qū)患者難以便捷地獲得規(guī)范的檢測服務(wù)。在檢測標準方面，仍缺乏全國統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范與質(zhì)控標準，導(dǎo)致不同檢測機構(gòu)，尤其是部分商業(yè)實驗室的產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，檢測結(jié)果的準確性與可信度難以得到充分保障。此外，多學(xué)科協(xié)作機制的不完善也制約了檢測價值的實現(xiàn)，病理科、腫瘤科與檢驗科之間缺乏常態(tài)化的溝通平臺，使得分子檢測結(jié)果往往難以快速、有效地轉(zhuǎn)化為臨床治療。

為推動這一現(xiàn)狀的改善，在技術(shù)層面，可鼓勵開發(fā)高性價比、操作便捷的檢測試劑盒，以降低基層醫(yī)院的開展門檻；同時建議建立統(tǒng)一的基因檢測數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)檢測結(jié)果的互聯(lián)互通，提升整體的規(guī)范化水平。在協(xié)作層面，可通過組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟、開展技術(shù)幫扶與學(xué)術(shù)推廣，促進不同層級醫(yī)院間的經(jīng)驗共享與能力提升，從而系統(tǒng)性地推動精準檢測理念的廣泛落地，讓更多PIK3CA突變患者能及時從伊那利塞等靶向治療中獲益，最終實現(xiàn)生存質(zhì)量的整體提升。

專家簡介

黃圓 教授

• 浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任醫(yī)師
• 腫瘤學(xué)博士、副教授、碩士生導(dǎo)師
• 長江學(xué)術(shù)帶乳腺聯(lián)盟常委
• 中國女醫(yī)師協(xié)會乳腺專業(yè)委員會委員
• 中國健康促進基金會乳腺癌專委會委員
• 浙江省抗癌協(xié)會腫瘤臨床研究專委會青委會副主委
• 浙江省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)科專委會青年委員
• 浙江省免疫學(xué)會腫瘤免疫與生物治療專委會青年委員
• 主持國家自然科學(xué)基金、浙江省自然科學(xué)基金等課題5項

陳志剛教授

• 主任醫(yī)師
• 浙江大學(xué)博士生導(dǎo)師
• 浙醫(yī)二院乳腺外科主任醫(yī)師
• 浙江省衛(wèi)生高層次人才創(chuàng)新人才
• 浙江省醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會委員
• 浙江省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師分會委員
• 浙江省抗癌協(xié)會乳腺癌專委會青年委員
• 浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會青年委員
• 浙江省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會干細胞與再生醫(yī)學(xué)分會委員
• 浙江省藥品監(jiān)督管理局檢查專家
• 主持國家自然科學(xué)基金4項， 浙江省自然科學(xué)基金1項， 國家十四五重點研發(fā)項目子項目。在Nature Communications, Journal of Hematology & Oncology, Theranostics, Molecular Cancer, Cancer Letters, Biomarker Research, BBA Reviews on Cancer 等雜志發(fā)表 SCI 論文50余篇。獲浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步一等獎， 中華醫(yī)學(xué)會科技進步三等獎。

張仕蓉 教授

• 醫(yī)學(xué)博士，研究員，遺傳咨詢師，碩士生導(dǎo)師
• 西湖大學(xué)附屬杭州市一醫(yī)院臨床分子診斷中心主任
• 浙江省萬人計劃青年人才
• 杭州市十大青年科技英才
• 中國抗癌協(xié)會遺傳性腫瘤專業(yè)委員會常委
• 中國抗癌協(xié)會抗癌藥物專業(yè)委員會常委
• 中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤生物標志物委員會常委
• 中國抗癌協(xié)會腫瘤基因診斷專業(yè)委員會委員
• 浙江省數(shù)理協(xié)會精準診療專業(yè)委員會常委
• 浙江省醫(yī)師協(xié)會腫瘤精準治療專業(yè)委員會委員
• 浙江省抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會青委副主委
• 主持國家自然科學(xué)基金2項，省自然科學(xué)基金重點、省部共建重點項目等5項，獲得浙江省衛(wèi)生醫(yī)藥科技獎一等獎及杭州市科技進步一等獎，近5年以第一作者或通訊作者在Nature commun, Cancer Commun, Cancer Lett等期刊發(fā)表SCI論文35篇，以第一發(fā)明人獲國家發(fā)明專利3項，以第一執(zhí)筆者撰寫全國/省內(nèi)分子診斷專家共識2部

參考文獻：

1.中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會. 中國乳腺癌PIK3CA基因突變檢測專家共識（2025版）[M].中華病理學(xué)雜志，2025,54(2):120-125

2.N Vasan, et al. Ann Oncol. 2019 Dec 1;30(Suppl_10):x3-x11.

3.ZM Shao, et al. Nat Commun. 2018 Apr 10;9(1):1357.

4.Wright SCE, et al. 2021 Mar 26;13(7):1538.

5.Nicholas C, et al. 2025 ASCO Abstract 1003.

6.中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南2025.北京人民衛(wèi)生出版社,2025.

7.中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.晚期乳腺癌基因檢測臨床應(yīng)用指南（2025版）.中華腫瘤雜志,2025,47(10):946-960

8.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines?), Breast Cancer, Version 6.2024, November 11, 2024

9.中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會（CBCS）&中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺腫瘤學(xué)組（CSOBO）乳腺癌診治指南與規(guī)范精要本（2025年版精要本）