提醒：傳導異常！警惕羥氯喹對心血管系統的不利影響

氯喹（CQ）和羥氯喹（HCQ）

氯喹和羥氯喹是人工合成的 4-氨基喹啉衍生物，羥氯喹是氯喹的羥基取代產物。幾十年來，羥氯喹 （HCQ）一直是治療風濕病和自身免疫性疾病廣泛應用的藥物，在系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節炎、腎病等疾病的治療中占據重要地位。

雖然羥氯喹以其免疫調節、抗炎和細胞因子調節作用而聞名，但它長時間、大劑量使用會引起不可逆的醫源性并發癥， 包括心律失常、心衰、心肌病變、視網膜色素沉著、 黃斑病變等不良反應。 羥氯喹對心血管系統的不利影響應予重視。

羥氯喹心血管系統不良反應

羥氯喹引起的心血管副作用表現：包括低血壓、傳導異常(束支阻滯、房室阻滯)、QT間期延長、室性心動過速、心肌肥厚、陣發性房顫,甚至心肌梗死。這種風險在合并心臟疾病、電解質失衡或與其他延長QT間期的藥物合用時尤其高。
備注：QT間期是心電圖上的一個測量值，它反映心室從開始電激動到完全恢復靜息狀態所需要的總時間。通俗地說，它代表了心臟“充電”+“放電”完成一次跳動的電活動周期長度。

羥氯喹引起心血管不良反應機制：

人體的心肌細胞具有各種類型的離子通道，可調節其電活動和興奮性，特別是鉀通道，在復極化過程和維持靜息膜電位中起著至關重要的作用。

一方面，可能與鉀離子通道暫時阻滯和 鈣離子積聚導致心功能減退、心動過速和ＱＴ 間期延長；以及長期作用所致代謝產物堆積和自噬抑制導致的線粒體功能障礙相關。

羥氯喹在體內吸收，會在心肌等組織中積累，它通過阻斷鉀離子外流通道，影響心肌細胞正常功能，破壞了正常的復極化過程，從而導致 QT間期延長（見圖1），并且這種效應與劑量有關。長期使用可能引發心律失常、心肌病等心臟毒性反應。

另一方面，羥氯喹可減慢竇性心律，部分患者可以引起竇性心動過緩、竇性停搏。膜片鉗研究證實羥氯喹可直接阻 滯竇房結細胞 If 電流，降低竇房結細胞舒張期的去極化速 率，減少竇房結細胞的自發性動作電位生成頻率。

圖 1 正常和 HCQ/CQ 下的心肌細胞復極:K+外流情況

高風險的人群，需提前預防

◆ 老年人患者（>60 歲以上）；

◆ 合并肝、腎疾病（肝、腎功能不全）；

◆ 藥物量：每日最大劑量（5.0mg/kg 以上）、累積劑量（1000g 以上）；

◆ 療程：藥物使用時間超過 5 年；

◆ 合并使用細胞色素 CYP450 酶抑制劑 ；

◆ 合并使用多種延長QT間期的藥物；

◆ 電解質紊亂（低鉀、低鎂、低鈣）；

◆ 有心臟病史（如心梗、心衰、心律失常）；

合理用藥建議

1、避免超劑量用藥。專家建議：先固定劑量羥氯喹 400mg/d 分 一次 或 兩次,當療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg /d 維持。

警惕藥物相互作用：

A、羥氯喹與氟喹諾酮類、大環內酯類等可能延長 QT 間期的藥物聯用時，需加強心臟監測。

B、羥氯喹與西酞普蘭、艾司西酞普蘭、多潘立酮聯用，是配伍禁忌，可能會增加室性心律失常的風險，特別是尖端扭轉型。

C、羥氯喹與 Ia 類和 III 類抗心律失常藥（如胺碘酮）、三環類抗抑郁藥（如阿米替林）聯用，可能會增加室性心律失常的風險。

D、他克莫司是從鏈霉菌屬中分離出的二十三元大環內酯類化合物，與羥氯喹聯用需謹慎，需加強心臟監測。

E、羥氯喹主要經肝臟代謝，為主要經 CYP450 同工酶 3A4、3A5、2C8、2D6 代 謝 ，其中 3A4 與 2D6 為主要代謝酶，與酶抑制劑如克拉霉素、氟康唑、伏立康唑 、胺碘酮、地爾硫卓等，應減 少羥氯喹的劑量。

3、電解質紊亂（如低鉀、低鎂）會加重羥氯喹的心臟毒性，用藥期間需維持電解質平衡。

4、出現傳導異常或心律失常時，及時停藥并更換治療方案，多數患者的心臟毒性可逆轉。

藥師建議

為確保羥氯喹的安全使用,臨床醫生應仔細評估患者的用藥方案，監測心功能并在高危人群或與其它延長QT間期藥物合用時采取必要預防措施。建議進行基線和定期心電圖監測，一旦出現心臟毒性體征，應立即停用。

審稿專家：中山市人民醫院藥學部 劉銳鋒 主任藥師

作者：中山市人民醫院藥學部 主管藥師 楊海燕