“醫藥合一”，是名醫成長必經之路！

中 醫 行 業 的 良 心 和 大 腦

■來源 | 醫館界

筆者自幼生于中醫之家，上世紀90年代學習中醫臨床，畢業后進入中藥行業，深度參與了國內中醫藥信息化進程，也因而有幸走遍全國960多個中藥材產地縣市。近年來，業余不斷重溫《易經》、《內經》、《傷寒》、《本經》和《溫病》等經典，期待在經典指導下，努力踐行“醫藥合一、追根溯源”之路。

經過多年摸索，筆者愈發覺得——“醫藥合一”是每一個中醫人成為名醫大家、濟世救人的必經之路；未來20年，“醫藥合一”是大勢所趨，當前“醫藥分家”現狀勢必成為歷史。

“天人物合一”，是中醫藥文化的邏輯底盤

圖1：中藥四維的形成與閉環

作為東方哲學的代表性符號，中醫藥文化自漢代開始，就逐步形成一套嚴密的、系統性的理論體系，即“道法術器”對應的“理法方藥”。而在中藥認知層面，則可分為“理、氣、象、數”四個維度，這四維，源于《易經》，充分體現在《本經》、《傷寒》和后世諸家論述中，成為傳統中醫認知中藥的基本邏輯。

如圖1所示，從“理”到“氣”、從“氣”到“象”，從“象”到“數”，又從“數”回歸指導“理”的具體應用，形成完整的邏輯閉環。其中，“理”為中藥的定量分析，“氣”為中藥的定性分析，“象”為中藥的定位分析，“數”為中藥的定數分析——注意，這里的“數”，不是數字或數學的“數”，而是綱紀、法度和氣數，是跳出三維、四維的更高維認知。因此，如果我們僅僅將中藥局限在“理”的層面而沒有升維，危害很大，一來導致認知架構碎片化，類似“瞎子摸象”，一葉障目不見泰山；二是理論脫離實踐，誤人誤己；三是中醫西化，割裂中醫藥文化的整體觀、系統觀。

以“經方第一藥”附子為例，如果我們僅從“理”的層面看，其道地藥材產區江油附子，與四川涼山州、陜西漢中和云南麗江等地附子差異并不明顯，僅在生物堿含量及成分層面有細微差別（江油烏頭次堿和新江油烏頭堿等）。但如果我們上升到“象數”層面，就會發現江油附子具備更深的內涵。

圖2：江油市的地型地貌（圖片來自網絡）

例如從地形上看（如圖2），江油山水之形如“釜底”，涪江穿東山和西山而過，對應西南火位中的“坎中滿”，是典型的“水火既濟”地形，因而才能培育出“江油附子”這種難以復制的道地藥材。

實際調研中也發現，江油中壩、太平、青蓮、三合、彰明和西屏鄉這幾個優質附子主產地，恰恰都位于這個“釜底”，但到“鍋邊”的安州一帶，附子質量就明顯下降。這樣說來，栽培在高山朝陽坡地之上的附子，豈不是謬之千里？

“知行合一”，是中醫藥實踐的必經之路

我們經常說，“學中醫是有門檻的”，作為濟世救人的蒼生之術，成就大醫則強調道德、認知與實踐的高度一致性；我們還常說，“讀萬卷書不如行萬里路”，所有的感悟，一定不是哪本書、哪個師傅“喂”給你的，而是需要你在實踐當中，自己去反復揣摩、靜心悟道，從理論指導實踐，再從實踐上升到理論。對中藥的認知同樣如此，只有基于臨床實戰和一線經驗積累，然后再上升到應用推廣層面。不能“拿來主義”，而需要深度參與、認真觀察，方能充分感受到“理法方藥”的一致性與整體性。

圖3：2008年筆者與天地網創始人龍興超一道考察江油產區

仍以附子為例（如圖3），附子生于庇蔭、多濕的涪江兩岸，為“陰土中之火”，在陰雨天的早上，甚至可以看到溫煦蒸騰之氣，從附子田地氤氳而起。此情此景，你才能對附子歸于心、脾、腎三經、交通心腎，有更直觀的感受；更進一步，你可以從“濕土”聯想到，江油附子除了“回陽救逆，補火助陽，散寒止痛”普遍功效外，肯定還會有利水破積之功，這個功效在倪海廈、吳雄志等老師的醫案中也多次提到。

圖4：兩廣土牛膝原植物根莖斷面

不一而足，你只有站在“理氣象數”的角度，親自觀察思考，甚至動手參與采收加工，才能明白懷牛膝、川牛膝與土牛膝同有舒筋活血的共性，又各自長于引氣下血，引血下行與引火下行之間的不同；才能理解蘆根與葦莖在利水與排膿上的明顯差異；才能理解射干與川射干、廣郁金與川郁金、云木香與川木香、青皮瓜蔞與黃皮瓜蔞、白花前胡與紫花前胡等品種截然相反的藥性，這些認知，單純用理化分析的方法，是難以解釋通的。如果我們一味依賴實驗室里告訴的藥理藥性，你的用藥遣方只能是“亂槍打鳥”，撞到一個算一個，臨床水平又如何能得到真正提高？

“醫藥合一”，才能真正實現辨證施治

我們前面講過，“理法方藥”是有機統一的整體，只有立體、多維度理解了藥性藥理，才能真正理解方義和治法，才能靈活化裁，辨證施治。

一是體現在“方-證-藥”體系的臨證變化上： 有經方、有時方；有單方、有合方，但這些變化，首先要基于你對中藥全方位的深入理解。

仍以附子為例，從“象數”角度看，坎一卦為腎水之象，坎離交濟則心腎相交，腎水不足則心陽獨亢。因此，少陰之象為坎卦，附子也被稱為“少陰第一藥”。筆者在讀到《溫病條辯》中，“濕久不治，伏足少陰，舌白身痛、足跗浮腫，鹿附湯主之......，附子補腎中真陽，能行十二經，佐之以菟絲，憑空行氣而升發少陰，則身痛可休”，不僅拍案叫絕，“吳瑭先生真乃大醫也”！

因為，《易經》云，“水流濕”。在山為泉，在川為水，包含于土中者則為濕。上中不治，其勢必流于下焦，疲憊腎陽，故以鹿茸溫補腎精為君，以附子溫陽化氣為臣。而菟絲子，原義為“吐絲子”，又稱為“無根草”，遇熱開水則會凌空吐絲，這也是我們傳統鑒別菟絲子真偽的關鍵手段。鹿附湯加上菟絲子，不正是“憑空行氣而升發少陰”嗎？吳瑭先生一定是親自觀察過菟絲子“凌空吐絲”的過程，才能描繪出如此精準的語言。但筆者看了多個版本對該條文的解釋，無一不偏離本義，甚至個別醫者認為是作者筆誤，實則是進入自身認知盲區而已！

二是體現在用藥法度的多層次上： “五氣五色五味入五臟”，有單色單味單氣，有合色合味合氣。就像方劑很少單藥成方一樣，中藥在氣色味上也很少單一出現，好的中藥一定是多要素疊加、層次分明。

例如普通的麥冬，因為大量使用以糖皮質激素為主的膨大劑，故味以甘為主，易滋膩生寒濕。而生長3年以上的浙麥冬或野生麥冬，味甘、苦、辛，層次分明，滋陰而不滋膩；例如普通赭石色赤，而道地藥材代赭石為青黃紅三色合而為“赭”，故可入肝胃心經；例如小茴香“稟春木之氣，厥陰當令”，根白，葉青，花黃，籽黑，故入肺、肝、脾、腎經，通四臟之陽氣......，類似案例，不勝枚舉。所以，一個中醫認知中藥的水平高低，關鍵就體現在你對中藥的多維度、多層次理解上。

三是體現在用藥的個性化上： 中醫的另一個核心競爭優勢就是“個性化”，因人、因時、因地、因病程不同而個性化選材用藥。例如柴胡苗、帶蘆頭柴胡、去蘆頭柴胡，分別代表邪熱從太陽、少陽到厥陰傳變的不同進程；而三島柴胡、南柴胡、北柴胡、黑柴胡、藏柴胡等則代表不同區域人群體質和耐受性上，“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。

筆者曾就此問題，與倪海廈美國弟子李宗恩博士進行過深入交流，他認為：從中藥耐受性上看，墨西哥人、華人、歐美人、東歐人和俄羅斯人從低到高，差異性十分明顯。通常一副中藥對墨西哥人就會很快顯效，而對歐美人，用藥量就要加大，對東歐和俄羅斯人3倍以上的劑量也很難見效，故李博士在美國常用生半夏、生附子，甚至是硫磺、雄黃之類重藥。我也建議，在針對歐美或斯拉夫人使用小柴胡湯時，作為帥藥，不妨重用藏柴胡，因為藏柴胡用在耐受性極強的藏族同胞身上恰到好處；同樣道理，體質略薄的日本人或浙江沿海人群使用三島柴胡就是合適的。但今天我們把三島柴胡、藏柴胡等定為假藥，“一棒子打死”，實為大謬！

四是體現在用藥靈活變通上：一個中醫的水平，還體現在你對中藥的靈活選材上。例如在“新冠”期間，廣東當地板藍根、廣藿香、蒲公英等大量抗疫類中藥斷貨，何不就近取材，代之以南板藍、龍利葉、水翁花；傳統的清熱解毒類中藥如連翹、金銀花出現了耐藥性，何不嘗試一下山豆根、重樓；蟬蛻、獨腳金價格暴漲，何不替換為“鉤藤+僵蠶”、孩兒草？可以這么說，除了附子、麻黃、半夏、黃連等少數“帥藥”外，絕大多數中藥并沒有不可替代性。中醫中藥，本身就產生在廣泛的一線生活實踐和臨床實踐，大膽嘗試，中醫終不會被中藥捆死手腳。

加工炮制，是中藥療效的“倍增器”

前面我們偏重于中藥的選材，而中藥的加工炮制，同樣是決定中藥質量的核心要素，了解并學會中藥加工炮制，必將使你的醫術“如虎添翼”。

首先，加工炮制本身就是中醫藥文化的有機組成：每種中藥，從山林田野走到醫生的處方中，必然要經過種植養殖或采收、初加工、存儲和炮制，這些復雜流程并非無章可循，而是要始終貫徹中醫藥文化精髓。

圖5：“貓眼”是優質高麗紅參核心鑒別點

例如附子切8片以應少陰之數，而“少陰為樞”，刮去外皮后更方便利用其“開闔之功”；生曬參需在寒水之地生長6年，加工時需水火共制1個時辰再曬干，“天一生水，地六成之”，方可發揮其“收納津液，化水為氣補五臟”功效；高麗紅參需生長7年，加工時需分2次蒸夠9個時辰，“地二生火，天七成之”，方可出現“貓眼”（如圖5，斷面中心的白暈），以應“陰中含陽、陽中含陰”之陰陽互化之義；寒涼藥、刺激性或滋膩性較強的中藥，多需要進行霜殺、陳化或發酵，以“顧護胃氣”，例如霜桑葉、老翹、六陳藥、三香藥、阿膠、生地黃等。

圖6：風干且存放3年以上的生地呈金黃色

其次，炮制加工過程也體現了臨床用藥的多層次遞進：以生地為例，從《神農本草經》開始，地黃入藥主要分為兩種：一是生地黃，即趁鮮榨汁使用；二是干地黃，即風干久置的地黃（如圖6）；到南北朝之后，才逐步采用蒸焙烘干方式加工地黃，后來又發展到“九蒸九曬”，即今天所說的“熟地黃”。從生地黃、干地黃到熟地黃，它是根據疾病進程，由表及里，由淺入深，“急則用生，緩則用熟”，用藥層次非常豐富，千萬不能混淆。但目前地黃的這種層級劃分，只有日本和韓國經方派中醫會使用，國內臨床長期將烘制過的熟地當作生地使用，是否屬于誤用？

最后，臨方炮制是考驗中醫水平的最后一道難關：中藥臨方炮制，是指在中醫在臨床實踐中，根據患者的病情、體質及自身用藥特點，特別定制的個性化中藥和加工方法。簡單地說，就是為每一位臨床中醫“量身定制”利器，從而達到“人劍合一”境界，這一步非常重要，幾乎是普通中醫進階到名醫最后一關。

歷史上基于“坐堂醫”、“前店后廠”的模式，決定了古之名醫多為臨方選材甚至炮制高手，當代京城四大名醫、三溪名醫、孟河派名醫和諸多嶺南大醫，皆對臨方炮制有嚴格要求和深刻理解。哪些該鮮用、生用；哪些該炒用、拌用、煨用、包煎；哪些該打粉、現場調制，這些靈活多變、隨用隨取的臨方炮制方法，通過標準化飲片生產顯然是難以滿足的，只能依靠個體醫館或醫生自己解決。例如生姜、蘆根、石斛和地黃等，如能趁鮮使用，則可以起到“事半功倍”的效果；生半夏，如果能在入藥前進行切片或破碎（但不能打粉，否則藥湯會糊化），則顯效時間會大大縮短，幾乎達到“覆碗而愈，效如桴鼓”。

中西合璧，讓中藥靶點更為精確

須知“大道歸一”，傳統與現代、東方與西方、中醫與西醫本身并不是矛盾的對立面，中間有溝通的橋梁。中醫藥文化“兼容并蓄”，也從來不會排斥利用現代科技進行精準藥理分析、效價評估，從而科學指導生產種植、加工炮制、新藥研發和中成藥工藝的提升。因而，準確掌握每味中藥的關鍵成分、有效成分以及作用特點等，同樣是傳統中醫的基本功之一。

以附子的加工炮制工藝為例，理化分析也可清晰顯示，刮去外皮并切8片的附子，強心作用顯效時間可大為縮短；蛤蚧，公為蛤母為蚧，“蛤不離蚧，蚧不離蛤”，自古就一大一小公母配對捆扎使用，方可“陰陽調和，補腎納氣”。現代研究也證明，蛤主要刺激雄性激素分泌，而蚧主要刺激雌性激素分泌，二者同用，方可發揮雙向調節作用，刺激性激素分泌平衡。但今天市場中將蛤蚧分為大、中、小分開捆扎，關注個頭大小，忽視公母分別，甚至單個使用，不理解配對的優勢，無論從傳統還是現代科技角度看，都會極大影響蛤蚧的療效發揮。

但這種創新，首先應該以傳承為基礎；其次標準的確立和修訂，一定是來自臨床又服務于臨床，理化標準僅能做為一個關鍵佐證，而不是唯一標準；最后，也是最為關鍵的，誰是主體誰是客體要分清楚，我們不能始終套用他人的規則和話術，來反復“自證合理性”，這是文化不自信的典型表現。

綜上所述，“醫藥合一”必然是名醫成長之路上繞不過去的坎，就筆者的粗淺經驗來看，幾乎所有的中藥，都可站在“理氣象數”的角度解釋清楚。

過去幾十年，由于時代局限，我們只能通過“嚴肅醫療”和大規模標準化生產，來滿足民眾對中醫中藥“吃飽”的要求，“醫藥合一”很難落地。所幸，未來20年，隨著社會化辦中醫和中醫生活化蓬勃發展，特別是人工智能對“一致化、標準化”的顛覆，多元化和個性化將成為中醫藥的“主旋律”，大量實戰派中醫必將登上歷史舞臺，國內中醫藥產業也必將回歸實戰，回歸“醫藥合一”的良性生態閉環。

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本文來源“醫館界 ”，作者/賈海彬，版權歸權利人所有。

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