投保必看！重疾險理賠難三大原因曝光

投保時承諾 “確診即賠”

真患上重疾申請理賠卻遭拒

這樣的糾紛并不少見

近日

北京市西城區(qū)人民法院發(fā)布

《涉重疾險糾紛審判白皮書

（2021—2024）》
《白皮書》披露的典型案例顯示

前期健康詢問模糊

電子投保提示不足

是引發(fā)理賠糾紛的重要原因

案例一

概括性詢問變相加重告知義務(wù)

“被保險人是否近一年有新發(fā)或以往既有以下癥狀？反復頭痛或眩暈、暈厥、咯血、胸痛、原因不明發(fā)熱……原因不明的包塊、結(jié)節(jié)或腫物、身體的其他感覺異常或活動障礙”，面對線上投保窗口彈出的健康詢問內(nèi)容，秦某選擇了“否”。

一年半后，秦某被診斷為左側(cè)三叉神經(jīng)痛并住院手術(shù)治療。某保險公司認可秦某的疾病屬于保險條款中約定的重大疾病，但主張秦某未履行如實告知義務(wù)，未如實回答其詢問的是否存在“身體的其他感覺異常或活動障礙”，理由是秦某在投保前一年曾多次就醫(yī)，診斷結(jié)果分別為“左側(cè)三叉神經(jīng)痛？”“左側(cè)面頰疼痛：三叉神經(jīng)痛？”“左頜面頰疼痛待診”。遭到拒賠后，秦某訴至西城區(qū)人民法院。

法院認為，保險公司在“反復頭痛或眩暈、暈厥、咯血、胸痛”等具體癥狀之后所列“身體的其他感覺異常或活動障礙”，是對上述病癥之外的兜底性條款，未列明異常部位，缺乏具體內(nèi)容，屬于概括性條款。對于這種詢問，投保人無法做到真正如實告知。故該概括性條款不能視為保險人的明確詢問，保險人不能以投保人對該問題沒有如實回答解除合同。此外，秦某投保前雖存在面部疼痛，但并非已被診斷為三叉神經(jīng)痛。其作為普通保險消費者無法知曉醫(yī)院未確診的面部疼痛屬于應(yīng)當告知的“身體的其他感覺異常或活動障礙”，故不能認定秦某違反如實告知義務(wù)。

法院指出

在重疾險投保過程中，保險人就既往癥情況等問題詢問投保人時，所提出的問題必須具體、明確，避免使用概括性、模糊性的表述。若保險人使用“其他上述未提及的疾病”“是否存在其他不適”等過于籠統(tǒng)的詢問方式，則變相加重了投保人的告知義務(wù)負擔，保險人以此主張投保人未如實告知的，法院不予支持。

案例二

投保人因過失未能履行如實告知義務(wù)

2022年4月10日，冷某投保某保險公司重疾險。回溯視頻顯示，冷某在“被保人目前或曾經(jīng)患有下列疾病，肝病：肝炎（含肝炎病毒攜帶）、肝硬化”詢問頁面點擊“無”。2023年3月24日，冷某被確診為急性胰腺炎。保險公司在理賠過程中查明，冷某患有脂肪肝、乙肝小三陽10年，遂以冷某未如實告知已確診疾病為由拒賠。

法院審理后認為，某保險公司的詢問明確、具體，且冷某在盡到一般人的注意義務(wù)后即能夠?qū)υ撛儐栕鞒稣_理解，其未如實回答存在重大過失。不過，某保險公司并未舉證證明冷某未告知的其患有乙肝小三陽與最終確診的急性重癥胰腺炎之間存在因果關(guān)系，故某保險公司可以解除保險合同，但應(yīng)當支付保險金。

法院指出

在重疾險投保過程中，投保人常因身體狀況異常距投保時間久遠、投保人缺乏保險經(jīng)驗、對未告知事項的關(guān)注程度不足等原因，因過失未能履行如實告知義務(wù)。此時，法院將審查未如實告知事項與保險事故間的因果關(guān)系，以及未如實告知事項對保險理賠的影響。投保人在投保過程中應(yīng)秉持最大誠信原則，認真閱讀詢問內(nèi)容后如實填寫，從源頭消除爭議。

案例三

保險人未明確提示和說明免責條款

黃某之父為黃某投保的過程顯示，通過某平臺進入投保頁面后，投保須知第1條為“本產(chǎn)品對部分情形下發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，請仔細閱讀《責任免除》條款”。然而，《責任免除》字體大小、字形均與該條文其他文字無明顯區(qū)別，頁面也并未提示《責任免除》為一個鏈接。點擊“我要投保”后，彈出頁面顯示被保人信息、付款方式、保險名稱、相關(guān)協(xié)議授權(quán)。相關(guān)協(xié)議授權(quán)項下，包括《投保須知》《保險條款》在內(nèi)的協(xié)議名稱字體大小與前文一致，但顏色更淺。

發(fā)生保險事故后，保險公司稱投保人帶病投保，投保前后隱瞞黃某患有遺傳性疾病凝血因子XI減少癥、黏多糖貯積癥II型的事實。而責任免除條款均作出突出顯示和加粗，并指引具體條款的遺傳性疾病定義。

法院審理認為，從投保操作流程來看，保險公司雖設(shè)有投保須知頁面，但沒有進入投保須知頁面的指引，無法證明保險人已盡提示說明義務(wù)。后續(xù)免責條款再次出現(xiàn)，但未在投保過程中予以直接展示，需投保人點擊對應(yīng)鏈接進入；而對應(yīng)鏈接相較于其所在頁面其他文字并不顯著，無法起到提示閱讀者點擊進入的作用。頁面中涉及免責條款的內(nèi)容，未體現(xiàn)出設(shè)置了強制閱讀。因此，保險人提交的證據(jù)不足以證明其已對免責條款進行提示，對應(yīng)免責條款不產(chǎn)生效力。

法院指出

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》規(guī)定，通過網(wǎng)絡(luò)訂立的保險合同，保險人需以加黑加粗、強制閱讀等明顯形式對免除保險人責任的條款予以提示和明確說明。該案進一步明確在電子投保場景中的適用標準——保險人僅在投保流程中設(shè)置免責條款鏈接、未通過加黑加粗等顯著形式突出鏈接標識，且未設(shè)置強制閱讀環(huán)節(jié)的，不能認定其履行了提示說明義務(wù)。保險人需對免責條款予以提示和明確說明，不僅要求免責條款內(nèi)容本身需醒目，引導查看免責條款的鏈接也應(yīng)具備足夠的辨識度，防止保險公司以“已在條款中載明”為由規(guī)避保險責任。

金融街人民法庭副庭長蘇暢建議，保險公司要嚴格規(guī)范銷售全流程，對保險條款中涉及投保人、被保險人的核心內(nèi)容，應(yīng)當以通俗易懂的方式進行詳細講解，確保消費者在知曉產(chǎn)品責任、免責條款、退保損失等關(guān)鍵信息后作出自主決策。

中國消費者報新媒體編輯部出品

來源/中國消費者報·中國消費網(wǎng)

記者/聶國春

編輯/李曉雨

監(jiān)制/何永鵬 任震宇

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