16個(gè)飛檢組空降！新一輪醫(yī)院大檢查啟動

來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟

編輯：聯(lián)盟菌

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1月8日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布了《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管工作購買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目(二次)中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》，標(biāo)志著新一輪省級醫(yī)保基金檢查正式啟動。

根據(jù)《公告》，甘肅省醫(yī)保局將引入五家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，協(xié)助開展2026年度醫(yī)保基金飛行檢查工作。具體中選結(jié)果如下：

從“2026年度甘肅省醫(yī)保基金飛行檢查計(jì)劃表”（見文末）來看，本輪檢查范圍極廣，單是現(xiàn)場綜合檢查口將涉及16家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店以及145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

具體實(shí)施上，將由省級聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊(duì)、第三方協(xié)助，在全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)（甘肅礦區(qū)、長慶油田）開展16組次省級飛行檢查。

• 每組次飛行檢查時(shí)間約為15天，第三方機(jī)構(gòu)需派出10名專業(yè)人員，其中包括大數(shù)據(jù)分析人員3名、財(cái)務(wù)審計(jì)人員2名和醫(yī)學(xué)審核人員5名。

該項(xiàng)目實(shí)施自合同簽訂之日起至2026年12月31日止。這也就意味著，飛檢不再是“一次性突擊”，而是一場貫穿全年的常態(tài)化監(jiān)督。

甘肅的選擇也并非個(gè)例。近期全國多省市密集發(fā)布第三方服務(wù)采購公告顯示，至少有2500+醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入2026年度嚴(yán)查范圍。

從三甲到基層，

2500+醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被嚴(yán)查

2026年1月13日，楚雄彝族自治州醫(yī)保局發(fā)布專項(xiàng)檢查采購公告，明確將購買第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、240家定點(diǎn)零售藥店開展檢查。

• 本次檢查重點(diǎn)聚焦心內(nèi)、骨科、血液等九大領(lǐng)域，嚴(yán)查虛假就醫(yī)、超長住院、結(jié)隊(duì)住院等騙保行為，同時(shí)核查腫瘤、口腔、內(nèi)分泌領(lǐng)域違法違規(guī)使用基金情況，檢查時(shí)段覆蓋2025年度，必要時(shí)可追溯或延伸。

2025年12月15日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布《重慶市大渡口區(qū)2025年第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況核查中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》，將由6家第三方服務(wù)供應(yīng)商分批次對該區(qū)440家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金展開核查，時(shí)間范圍覆蓋自2024年1月1日至2024年12月31日，必要時(shí)可追溯檢查以前年度。

2025年12月1日，山西省運(yùn)城市醫(yī)保局發(fā)布《2025年醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目的采購公告》。通過引入“醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務(wù)”，對覆蓋運(yùn)城市400家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開醫(yī)保基金監(jiān)管。

12月2日，武漢市醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)篩查服務(wù)項(xiàng)目合作協(xié)議》，明確自2025年12月2日起1年內(nèi)，通過第三方機(jī)構(gòu)，展開為期1年的醫(yī)保基金嚴(yán)查行動。

• 除了對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)開展大數(shù)據(jù)篩查，還要求對不少于500家藥店數(shù)據(jù)開展違規(guī)問題篩查(不限于上一年度及其數(shù)量）。

不難看出，大數(shù)據(jù)+第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)已然成為了當(dāng)下全國醫(yī)保基金檢查的"殺手锏"。這種大數(shù)據(jù)與現(xiàn)場檢查相結(jié)合并引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的 "穿透式"檢查模式，不僅能將檢查"顆粒度"以及檢查范圍不斷細(xì)化和擴(kuò)大，更加揪出以往那些不易被察覺的"問題"。

而除了大數(shù)據(jù)+第三方機(jī)構(gòu)的手段，當(dāng)前大批醫(yī)保局又出現(xiàn)了一個(gè)統(tǒng)一動作——發(fā)動和獎勵(lì)群眾舉報(bào)！

監(jiān)管手段升級！

2026年迎來醫(yī)院最嚴(yán)查賬期

本次甘肅省醫(yī)保基金飛檢文件專門提及，要為省醫(yī)保局查辦投訴舉報(bào)案件時(shí)提供相關(guān)服務(wù)，協(xié)助開展檢查工作。

此前，蘭州更是面向社會征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索的公告，舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，將向舉報(bào)人發(fā)放最低200元、最高20萬元的舉報(bào)獎勵(lì)金。

發(fā)動群眾投訴舉報(bào)這一招的威力有多大呢？

• 此前武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保被罰大案、北京前海股骨頭醫(yī)院騙保罰款1.42億等多個(gè)案件的線索，均來自于群眾舉報(bào)。

• 而四川省醫(yī)保局通報(bào)的"成都市醫(yī)保局通過群眾舉報(bào)投訴線索，聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門，成功偵破"5.20"特大醫(yī)保詐騙案"。

無疑，全國醫(yī)保基金大檢查的持續(xù)深入，各地監(jiān)管手段還將不斷翻新升級。

近期（2025年12月13日），全國醫(yī)療保障工作會議也進(jìn)一步明確，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高的機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”檢查。

這意味著，2026年醫(yī)保監(jiān)管不僅“廣度夠廣”，更“精度夠準(zhǔn)”。通過大數(shù)據(jù)鎖定高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，再由第三方開展針對性檢查，輔以群眾舉報(bào)補(bǔ)充線索，讓違法違規(guī)行為“無處遁形”。

隨著全國醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入“常態(tài)化、智能化、社會化”新階段，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)藥企業(yè)，顯然唯有筑牢合規(guī)防線，才能應(yīng)對這場“全年無休”的嚴(yán)查。

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