【熱點】對話名醫(yī)｜石琳：兒童高血壓新趨勢不可忽視

長期以來，高血壓被視為是一種主要影響成年人的慢性疾病。然而，近年的研究與臨床觀察顯示，兒童青少年高血壓的患病率正在上升，但篩查與干預仍存在系統(tǒng)性短板

【財新網】“那年我在門診接診過一個患兒，既往身體健康的7歲的孩子，竟毫無征兆地出現了單側肢體癱瘓。”時隔十幾年，首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心心血管內科主任、中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會副會長石琳對這個特殊病例仍記憶猶新。

那是2011年，她接診了這名年僅7歲的患兒，檢查后發(fā)現，孩子長期存在未被發(fā)現的腎動脈狹窄，這導致了重度高血壓，過高的血壓不僅讓心臟出現代償性肥厚，還引發(fā)了腦血管栓塞，最終造成了急性偏癱。這個令人揪心的病例，深深觸動了石琳，促使她將兒童高血壓納入自己的研究課題。

隨著研究的不斷深入，石琳愈發(fā)意識到，這并非個例。“兒童高血壓的患病人數在持續(xù)攀升，尤其是近十年，增長趨勢十分明顯。”她的團隊在調研中發(fā)現，中國3～17歲兒童青少年的高血壓患病率已從2007年的1.9%，攀升至2024年的3.7%左右，這一患病率在兒童疾病譜中已處于較高水平。

更令她擔憂的是原發(fā)性高血壓患兒數量的快速增長。高血壓按病因主要分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩類。過去，兒科臨床接診病例多是繼發(fā)于腎臟疾病、先心病或內分泌疾病的繼發(fā)性高血壓患兒。但近年來，受不良生活方式的影響，原發(fā)性高血壓的占比已出現顯著提升。依據全國兒童人口基數與發(fā)病率測算，石琳估算目前國內潛在的原發(fā)性高血壓兒童及青少年患者已高達680萬。

“很多人覺得這種健康威脅離孩子很遠，可事實上，損害正在悄然發(fā)生。”石琳向財新表示，由于早期癥狀隱匿、篩查機制不完善等原因，家長對兒童高血壓的認知普遍不足，大量患兒未能及時就診，高血壓就此成了潛伏在孩子身邊的“無聲殺手”。如果放任不管，約有四成的兒童青少年高血壓，會延續(xù)至成年階段，進而對心臟、腎臟、眼底及血管等靶器官造成不可逆的損傷。

這種忽視，同樣存在于醫(yī)療系統(tǒng)內部。“以前沒人重視兒童高血壓，大家的目光都聚焦在心衰、暴發(fā)性心肌炎這類急危重癥上。正因為對兒童高血壓的重視程度不夠，其篩查率、診斷率和規(guī)范管理率，始終處于較低水平。”石琳說。

經過十多年探索，她帶領團隊成功填補中國兒童青少年高血壓領域的多項空白，從診斷標準的建立，到靶器官損害的規(guī)范評估，再到患者長期隨訪管理體系的構建，均實現了關鍵性突破。她所在的首都兒童醫(yī)學中心已然成為全國領先的兒童高血壓研究和診療中心。

但前行路上，質疑與不解的聲音從未停歇。“我去申請高血壓課題也好，到各地做學術報告也罷，總會有人問，哪有那么多高血壓的孩子？”，這樣的疑問，恰恰折射出行業(yè)內外對兒童高血壓問題的普遍忽視。

直到近五年，兒童高血壓終于慢慢得到國內外醫(yī)學界的重視，但挑戰(zhàn)依然重重。提高公眾對兒童青少年高血壓的知曉率，建立一套從篩查到干預再到隨訪的完整防控閉環(huán)，仍是擺在公共衛(wèi)生領域面前的一道亟待破解的難題。

以下是財新記者對石琳的采訪。

早發(fā)現之困

財新：近年來中國兒童青少年高血壓流行趨勢有何變化？

石琳：近年來兒童青少年高血壓的流行趨勢呈現兩大核心變化，且形勢愈發(fā)值得關注。

首先是患病率持續(xù)攀升，近十年增長尤為明顯。2007年我們的調查數據顯示，3～17歲兒童青少年高血壓患病率僅為1.9%，而到2024年這一比例已升至3.7%左右，在兒童疾病中屬于較高水平。我們在臨床工作中也感受到，近五年患者明顯增多。

其次是疾病類型發(fā)生轉變。過去臨床接診的患兒中，大部分是“繼發(fā)性高血壓”，即由腎臟疾病、先心病、內分泌疾病等明確病因引發(fā)的血壓升高。但近五年突出的變化是與生活習慣密切相關的“原發(fā)性高血壓”比例大幅增長。按照當前人口總數和發(fā)病率推算，中國目前約有680萬兒童原發(fā)性高血壓潛在人群。

這類原發(fā)性高血壓的危險因素與成人類似，其中肥胖是首位危險因素，此外還與高鹽飲食、靜態(tài)觀看電子屏幕時間過長、體力活動不足、睡眠不足及精神壓力等相關。臨床中，無論是門診還是住院病房，這類患兒都很常見，部分患兒的收縮壓甚至能達到180mmHg，已屬于重度高血壓范疇，若不及時干預，可能對心、腎、腦等靶器官造成不可逆損害。

財新：分析近年來兒童原發(fā)性高血壓激增的原因，您認為最主要的驅動因素是什么？

石琳：我認為兒童原發(fā)性高血壓激增的核心驅動因素集中在三個層面，其中肥胖率顯著上升是首要推手。過去五年，兒童肥胖率增長明顯，疫情期間，孩子們長期居家，飲食結構不合理，外賣點單頻繁，這類食物普遍高鹽高油，長期攝入易造成血脂升高、體重增長，成為血壓升高的直接誘因。從醫(yī)學機制來看，肥胖會引發(fā)胰島素抵抗、交感神經激活、血管內皮功能紊亂等一系列代謝異常，這些變化都會直接加重心臟負擔、血壓升高。

缺乏運動是另一個核心因素。疫情期間形成的居家久坐習慣，在疫情后仍持續(xù)影響孩子的生活方式。很多孩子更愿意在室內長時間刷手機、用電子產品，而不愿參與戶外活動，導致運動量大幅減少。這不僅會減慢代謝、促進脂肪堆積，還會降低血管彈性，進一步加劇肥胖與血壓升高的惡性循環(huán)。

焦慮情緒目前也已經成為引起兒童高血壓的關鍵因素。這種壓力一方面來自家長對孩子成績的過度關注，帶來的外部期待壓力；另一方面是孩子自身面對作業(yè)負擔、升學競爭等產生的自我焦慮。長期精神緊張會持續(xù)激活交感神經系統(tǒng)，導致心率加快、血管收縮，進而引起血壓上升；部分孩子還會因此出現失眠，而睡眠不足會進一步破壞血壓調節(jié)節(jié)律，加劇血壓波動。

財新：從發(fā)病機制看，兒童為何會出現高血壓？

石琳：兒童原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，核心是代謝異常引發(fā)的血壓調節(jié)體系失衡。其中肥胖等因素導致的代謝紊亂是關鍵啟動因素，再疊加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、交感神經興奮等問題，最終形成血壓持續(xù)升高的惡性循環(huán)。

具體來說，肥胖、高鹽高脂飲食等會造成兒童體內脂質代謝紊亂，血液中過多的脂質會沉積在血管壁，導致血管彈性下降、血管內皮細胞功能紊亂，血管舒張收縮的調節(jié)能力隨之變差，外周血管阻力也就相應增加。同時，肥胖還會引發(fā)胰島素抵抗，這會進一步促使交感神經興奮，增加腎臟對水鈉的重吸收，導致血壓升高。不僅如此，血管病變和代謝問題還會導致腎臟供血不足，這正是RAAS系統(tǒng)被激活的重要誘因。

除此之外，兒童長期焦慮、缺乏運動、睡眠不足等情況，會讓交感神經長期處于激活狀態(tài)，促使腎上腺素、去甲腎上腺素等分泌增多，導致心率加快、血管收縮，直接推高血壓。像學習壓力大、長期刷手機久坐這類常見問題，都會成為交感神經興奮的誘因，與代謝異常、RAAS激活相互作用，共同加劇血壓的升高與波動。

財新：相比成年人，兒童高血壓的癥狀往往較為隱匿。這些患兒通常通過哪些途徑被發(fā)現？

石琳：兒童高血壓癥狀隱匿，最常見的發(fā)現途徑是體檢。我們已牽頭起草共識，要求三歲以上兒童體檢時常規(guī)測血壓，很多孩子就是在學校或醫(yī)療機構的體檢中被篩查出來的。

少數患兒會因頭疼、頭暈、心悸心慌等不適就診時發(fā)現，但這些癥狀很容易被家長忽視，進而造成診斷滯后。

更關鍵的是，多數兒童高血壓早期沒有任何癥狀，所以必須重點關注三類高危人群的血壓監(jiān)測：一是肥胖兒童；二是有高血壓家族史的兒童，這類家庭可能飲食習慣或生活習慣不好，比如高油高鹽飲食、熬夜等共性不良生活習慣；三是早產兒和低出生體重兒，這部分孩子長大后容易形成高血壓，也應做好血壓檢測。

財新：在如此龐大的潛在人群基數下，目前臨床接診的實際情況如何？

石琳：實際到門診就醫(yī)的患兒只占潛在人群的極少一部分。以北京為例，按人口比例推算，全市約有9.3萬名潛在高血壓患兒，但目前全市具備兒童高血壓收治、診斷能力的醫(yī)療機構僅主要集中在三家醫(yī)院，這三家醫(yī)院每年接診的此類患者總量加起來也不過1萬人。

我們近期在北京做的相關調查還發(fā)現了一個關鍵問題：即便有眾多醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設兒科，卻鮮有門診能給孩子正確測量血壓。兒童測血壓需要配備五種不同規(guī)格的袖帶，而多數醫(yī)療機構只備有成人袖帶。袖帶選擇不當會直接造成測量結果偏差，袖帶越寬，測得的血壓值就越低，這就導致大量患兒被漏診。此外，孩子天性好動，測量過程本身難度較大，再加上兒童高血壓的診斷標準與成人截然不同，種種因素疊加，使得兒童高血壓的臨床接診工作存在很大欠缺。

財新：兒童高血壓診斷標準與成人有很大不同，這種復雜性是否也增加了診斷難度？

石琳：是的。成人的高血壓診斷標準是固定值（140/90mmHg），但兒童的標準是按百分位數，不同年齡段、不同性別、不同身高血壓診斷標準都不同。我們需要根據孩子的年齡、性別、身高去查閱專門的血壓百分位表。很多基層醫(yī)生不熟悉這套標準，依然用成人的固定數值去判斷，就很容易造成漏診和誤診。

為了解決這個問題，我們推廣了一個簡易篩查公式。醫(yī)生現場測算只需要幾秒鐘，就能快速判斷孩子有沒有高血壓風險；如果測量值超過公式計算的結果，再引導家長帶孩子去上級醫(yī)院，對照百分位表做最終診斷。

此外，我們特別強調，兒童高血壓的診斷不能僅憑單次測量結果，必須在非同日三個時點測量，測量值均高于正常標準，才能確診為高血壓。這樣既能避免單次測量誤差引發(fā)的家長過度恐慌，也能大幅提升兒童高血壓識別的精準度。

目前國內采用的兒童青少年高血壓診斷標準是2017年出臺的。理論上，兒童高血壓診斷標準應該定期更新，建議每10年更新一次，因為兒童的血壓水平和身高、體重等生長發(fā)育指標密切相關，會隨著群體生長發(fā)育特征的變化而改變。但作為臨床醫(yī)生，我們很難牽頭開展大規(guī)模的流行病學篩查，也沒有能力調動學校等相關機構配合。這項工作，需要衛(wèi)生行政部門牽頭組織，聯(lián)合教育部門與醫(yī)療機構協(xié)同推進，才能完成標準更新所需的基礎數據收集與分析。

治療之難

財新：很多人認為兒童血壓高一點“沒大事”，如果不及時干預，病程會如何演變？

石琳：這是一個極具危害性的認知誤區(qū)。兒童原發(fā)性高血壓初期多為一級高血壓，程度相對較輕，但如果放任不管，病情會逐步進展為二級高血壓，進而對心臟、腎臟、大腦、眼底等靶器官造成持續(xù)性損傷，最終可能引發(fā)心衰、腎衰等器官衰竭的嚴重后果。這類損害是悄然發(fā)生的，早期沒有明顯癥狀，很多人誤以為傷害還很遙遠，實則損傷已經在持續(xù)累積。

更值得警惕的是，高血壓還會影響孩子的認知功能。有些孩子出現記憶力下降、學習成績跟不上的情況，深究起來，都和長期血壓偏高對腦部的不良影響密切相關。

由于這種損傷是慢性、漸進性的，家長肉眼看不到孩子的明顯變化，很容易選擇忽視，但等到癥狀真正顯現時，多數靶器官的損害已經難以逆轉。因此，兒童高血壓的早期篩查和識別至關重要。

目前公眾對兒童高血壓的認知還亟待提升，我們要明確一點：兒童不僅會得高血壓，而且患病率并不低。但兒童高血壓并不可怕，繼發(fā)性高血壓可通過治療原發(fā)病來控制血壓；即便是原發(fā)性高血壓，也大多能通過飲食調整、增加運動等非藥物治療手段實現治愈。很多家長誤以為孩子得了高血壓就要吃一輩子藥，因而過度恐慌，這其實是不必要的。

財新：對于已經確診原發(fā)性高血壓的孩子，目前臨床上主要采取何種治療方案？

石琳：臨床針對兒童原發(fā)性高血壓的治療，主要分為非藥物治療和藥物治療兩大類。其中約70%的患兒，完全可以通過非藥物干預實現治愈，無需終身服藥，核心就是飲食、運動、睡眠等生活方式的科學調整。

非藥物治療的關鍵是兼顧兒童正常生長發(fā)育需求，不能簡單粗暴地節(jié)食。飲食上，要保證蛋白質、淀粉等營養(yǎng)素的足量攝入，同時嚴格限制脂肪和鹽的攝取量；運動方面，需先為孩子做風險評估，避免血壓驟升引發(fā)意外，再制定個性化運動處方，明確合理的運動強度和時長，在保障安全的前提下消耗熱量、平穩(wěn)降壓；睡眠管理也不容忽視，我們建議孩子盡量在晚上10：30前入睡，保證充足睡眠時長。

不過這類干預方案的落地，離不開家長的全力配合。現實中，很多家長覺得運動耽誤孩子學習，常會為了學業(yè)犧牲孩子的運動和睡眠時間；飲食干預的執(zhí)行也存在阻力，往往放任孩子的飲食偏好，影響干預效果。

其實兒童原發(fā)性高血壓的干預絕非家庭單打獨斗，而是全社會的共同責任。需要多方協(xié)同發(fā)力，比如學校增加體育課課時、為超重肥胖學生提供減油減鹽的校園餐，共同為孩子樹立健康理念、營造良好的健康氛圍。

財新：這種個性化的治療方式在全國范圍內復制是否存在困難？

石琳：目前確實面臨不少挑戰(zhàn)。即便是兒科專科醫(yī)院，也存在人手不足的問題，很難在患者后續(xù)的追蹤、隨訪和精細化管理上做到位。

并且我們現在開具運動處方、開展患者隨訪管理這些工作，費時費力，但又沒有經費支撐。這不僅讓醫(yī)院缺乏推進的動力，也很難調動醫(yī)生的參與積極性。

我認為AI技術能在這方面發(fā)揮很大作用。基層醫(yī)生如果一人要管理上千名患者，單靠人工監(jiān)測顯然不現實。我們可以研發(fā)專門的管理小程序，結合可穿戴設備自動上傳患者的血壓等健康數據，利用AI識別異常的血壓波動并實時預警；飲食管理上，也可以通過拍照的方式，讓AI快速識別食物熱量。這樣才能幫助醫(yī)生更高效、精準地完成患者管理工作。

財新：什么時候需要啟動藥物治療？在選藥和用藥方面，兒童與成人有何不同？

石琳：兒童高血壓啟動藥物治療有嚴格的標準，滿足以下任一條件即可考慮用藥：一是患兒血壓水平達到二級高血壓，或伴隨劇烈癥狀；二是經過半年的非藥物干預后，血壓依舊無法達標。

在選藥和用藥上，兒童與成人的核心區(qū)別在于更強調精準性。我們會依據多項指標為患兒篩選最適配的藥物，原則上優(yōu)先單一用藥，且從最小劑量開始。用藥后需觀察3—5天，再根據血壓控制情況調整方案；若某種藥物用到最大劑量仍無效果，我們一般優(yōu)先換藥，而非盲目聯(lián)合用藥。不過目前的問題是，不少臨床醫(yī)生對兒童高血壓的治療方案、選藥及用藥原則的掌握程度還不夠。

另外，兒童服用降壓藥通常需要維持半年左右，以此確保血壓長期穩(wěn)定。但臨床上常見的誤區(qū)是，很多家長看到孩子服藥一個月后血壓恢復正常，就自行停藥，這極易造成病情復發(fā)。實際上，停藥的時機和方法都需要專業(yè)醫(yī)生評估，且必須采取逐漸減量的方式，絕對不能突然中斷用藥。

財新：兒童高血壓藥物選擇是否充足？

石琳：適合兒童青少年的降壓藥選擇其實并不充足。這類藥物雖然和成人用藥一樣，也涵蓋了五大類降壓藥的范疇，但全部加起來也就十種左右。

更關鍵的是，很多藥物的適應癥僅獲批用于成人，兒童臨床使用時只能根據體重等情況酌情減量，這就導致藥物在兒童群體中的副作用風險具有不確定性。

財新：您覺得是什么原因導致的？

石琳：這背后有多方面的原因。首先，從全球范圍來看，大家對兒童高血壓用藥的重視程度不夠，也就沒有足夠的資源投入到兒童相關的藥物研究中。

其次是經濟效益的問題。兒童降壓藥的定價普遍偏低，一盒往往也就十幾塊錢，前期巨大的研究投入很難收回成本，更談不上盈利，藥企自然缺乏研發(fā)動力。

還有一個關鍵問題是臨床試驗的志愿者招募難。很多家長不愿意讓孩子參與臨床試驗，擔心孩子成了“小白鼠”。之前我們有一款藥，其實不是新藥，只是改變了劑型，計劃在全國開展300多例臨床試驗，我們負責其中50例，但最終很難招募到愿意入組的患兒家庭，這也讓相關研究推進起來非常困難。

財新：曾經有過高血壓病史的兒童，是否需要終身關注？

石琳：這一點非常重要。即便患兒的血壓已經恢復正常，也需要長期關注和監(jiān)測。這類兒童本身就屬于高血壓的易發(fā)人群，因此需要持續(xù)跟蹤體重、血壓和血脂等指標。監(jiān)測頻率可以循序漸進調整，初期可以每個月測量一次血壓，之后逐步過渡到每三個月一次，再到每半年一次，并且要堅持終身監(jiān)測。只有這樣，即便病情出現復發(fā)，也能第一時間發(fā)現，從而及時采取措施，把血壓控制在理想范圍內。

財新：國際上不少國家已有成功經驗，通過一系列防控措施遏制了成人高血壓患病率的上升趨勢，兒童高血壓能否實現？

石琳：我認為兒童高血壓的控制率一定能迎來拐點，最終實現下降。從2011年到2021年這十年間，社會各界已經開始逐步重視兒童高血壓的防控工作；隨著重視程度持續(xù)提升，再過十年、二十年，相關防控體系會更完善，兒童高血壓的控制率必然能降下來。

特別值得一提的是，國家提出的“體重管理年”理念非常有意義。體重管理對糖尿病、痛風、血脂異常以及血壓異常等慢性疾病，都能起到關鍵的預防作用，這需要全社會共同參與、攜手努力，才能真正筑牢兒童健康的第一道防線

來源 | 財新周刊

編輯 | 宣傳中心 郝潔