一齊發聲，精準發力：多方共促商保醫保協同發展！

“十五五”開局之年，商業健康險的高質量發展，既是行業自身轉型升級的內在要求，也是服務國家戰略、保障民生福祉的責任擔當。

1月22日，商務部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家金融監管總局等9部門聯合印發《關于促進藥品零售行業高質量發展的意見》，明確提出構建商業保險支付保障體系，引導商業健康保險與基本醫療保險協同發展。意見強調，支持保險機構開發適配藥品零售場景的商業健康保險產品，滿足群眾多元化保障需求。鼓勵商業保險機構推出涵蓋健康管理、康養照護等服務的商業健康保險產品。針對高值藥品、器械，支持藥品零售企業與商業保險機構建立風險共擔、便捷高效的支付協同機制，切實降低患者支付壓力。

同日，中國保險行業協會在北京召開健康保險高質量發展工作座談會，面對行業發展的機遇與挑戰，保險行業協會、精算師協會、銀行保險資管業協會、銀保信公司立足自身職能，精準發力、協同聯動，為商業健康險高質量發展筑牢基礎、注入動能。

保險業協會

錨定行業規范，搭建協同橋梁

2025年以來，中國保險行業協會廣泛聽取各方意見，積極推動跨行業交流，著力研制商業醫療險行業示范條款與醫療險藥品保障支付清單；加強與醫藥衛生領域協會溝通，吸納醫藥企業、專家學者的意見建議；組織行業開展宣傳普及，提升公眾健康保險認知。下一步，協會將進一步強化行業自律，深化與健康產業、醫療醫藥、學術研究等機構的交流合作，堅持市場化、法治化原則，推動商業保險與醫療、醫藥協同發展、合作共贏。

2026年作為“十五五”開局之年，保險行業將深入貫徹黨的二十屆四中全會精神，緊扣加快建設健康中國、積極應對人口老齡化、支持創新藥等國家重點產業發展目標，主動回應市場需求，堅守商業保險基本原理與客觀規律，持續豐富保險產品供給、提升服務質效，更好滿足人民群眾高品質健康保障需求。

精算師協會

夯實定價基礎，破解成本難題

精算是商業健康險的“核心大腦”，費率精準性直接關系行業可持續發展。為落實監管指導意見，構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，精算師協會聚焦“成本測算、經驗分析、定價優化”，組織行業力量開展三大核心工作：

一是推進商業醫療險凈成本表編制。成立專項項目組，根據行業實際情況進行商業醫療險經驗分析，推進編制商業醫療險凈成本表，為保險公司產品定價提供核心依據，提升費率與承保風險的匹配度，避免“定價過低導致虧損、定價過高抑制需求”的困境。

二是開展創新藥品成本測算與分析。建立與醫藥行業常態化交流機制，收集創新藥全鏈條信息，加強藥品成本測算與分析，提升保險費率與承保風險匹配度，推動保險公司在保障創新藥的同時實現合理定價，既助力醫藥創新，也守住行業經營底線。

三是穩妥推進惠民保凈成本表編制。加強與外部機構溝通協調，針對惠民保“普惠性、低門檻、廣覆蓋”的特點，穩步開展惠民保凈成本測算與分析，為惠民保產品優化、費率調整、可持續運營提供數據支撐。

未來，精算師協會將持續深化商業醫療險經驗分析，推動行業強化經驗積累，進一步夯實行業經驗和精細化管理基礎，以精算技術賦能產品創新與定價優化，為健康險高質量發展夯實技術基礎。

銀行保險資管協會

激活險資動能，賦能產業升級

保險資金具有“規模大、期限長、穩定性強”的特點，是醫療健康養老產業的重要長期資金來源。銀行保險資管業協會充分發揮橋梁作用，引導保險資金深度參與國家戰略，為醫療健康產業升級注入強勁動能。

在保險資產管理產品方面，截至2025年，保險資金通過債權投資計劃、股權投資計劃、保險私募基金三類產品投向醫療相關領域的登記規模合計超1500億元。其中，債權投資計劃聚焦產業園區、醫療綜合體建設，為醫藥企業落地、成長搭建專業化載體；股權投資計劃與保險私募基金則通過投資醫療產業股權基金份額、醫院及藥企未上市股權，為醫院擴容升級、藥企技術攻關提供長期資金保障，破解醫療健康產業“融資難、融資貴”問題。

在直接股權投資方面，截至2025年三季度，保險資金直接投向醫療、養老領域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術、基因科技、醫療器械、醫療集團等多個細分領域，助力前沿醫療技術研發與轉化。

在間接投資領域，保險資金投向醫療健康領域的基金余額已超2500億元，覆蓋醫療服務、創新藥、醫療器械、醫療數據等大健康核心領域。多家保險機構發起設立醫療健康產業基金、大健康股權投資基金等，重點支持醫藥領域“卡脖子”技術攻關，推動我國醫藥創新鏈、產業鏈、供應鏈自主可控。

銀保信公司

筑牢數據底座，打通信息壁壘

數據是商業健康險創新發展的核心生產要素，中國銀保信公司以“醫保商保信息共享”為突破，構建行業數據基礎設施，為健康險發展提供數據支撐與技術保障。

一是打造產品智能檢核與風險監測體系。建設人身險產品智能檢核系統，通過備案材料自動比對、風險點智能提示等功能，大幅提升健康險產品備案時效，從源頭規范產品設計；持續加強保單登記管理，輔助監測行業風險，保障市場平穩運行。

二是深化數據研究與決策支持。開展基礎發生率、費率研究，為壽險及護理保險轉換機制、費率可調型長期醫療保險賠付率分析等工作提供數據支撐；跟蹤分析產品結構、區域滲透率等關鍵指標，發布業務洞察、保險人群與自然人群比較研究等系列課題，為行業優化服務網絡、推動產品創新提供方向指引。

三是構建商業健康險信息平臺。自2014年以來，銀保信持續統籌建設商業健康險信息平臺，已形成涵蓋數據采集、信息樞紐、智能風控、決策支持四大功能，包含稅優健康險系統、健康險及意外險數據服務等10個系統的基礎設施平臺，成為行業發展的“數字底座”。

四是推進跨行業數據共享。對接醫保、財政、衛健等數據源，建設全國醫保信息共享服務、醫療收費電子票據系統等，為行業提供醫保信息查驗、快速理賠、票據重復報銷提醒等服務，有效提升理賠效率、防范騙保風險；聯合保標委及保險公司編制《商業健康保險業務要素數據規范》，構建疾病、藥品、醫療機構等基礎數據庫，夯實健康險數據標準化基礎。

規模與質效

商業健康險的十年跨越與時代使命

近十年，我國商業健康險迎來爆發式增長，成為多層次醫療保障體系的重要支柱。數據顯示，近十年商業健康險年均復合增長率超過20%，在售醫療保險產品超1.1萬個，業務規模持續擴容、產品體系日益豐富、服務能力穩步提升，從最初的補充保障角色，逐步成長為人民群眾健康保障的堅實后盾。

在保障范圍拓展上，商業健康險始終緊跟醫療科技進步與民生需求升級。早在十年前，行業便將百萬元級CAR-T用藥納入保障清單；如今，主流醫療險產品包含了新技術、新藥品、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質子重離子療法等高價值醫療技術。據初步估算，2025年，商業健康險對創新藥械的總賠付金額約147億元，連續四年保持高速增長，年復合增長率達70%，既為患者減輕了高額醫療費用負擔，也為醫藥創新成果的商業化落地提供了重要支付支撐。

當前，我國正處于人口老齡化加速期與醫藥創新關鍵期，商業健康險的戰略定位愈發清晰。2025年9月，國家金融監管總局發布《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，明確提出“到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成”，為行業發展劃定了清晰路線圖。

《關于促進藥品零售行業高質量發展的意見》進一步強調，要豐富健康服務功能、提升健康服務體驗。鼓勵地方出臺數字化、智能化健康服務升級專項支持政策，推動依托實體醫療機構的互聯網醫院打造零售藥店健康咨詢中心，配備遠程健康咨詢設施設備，依法依規提供便民遠程健康服務，承接復診外配處方、配藥購藥及后續健康服務。鼓勵偏遠山區等配送困難地區探索無人機配送業務。鼓勵保險機構開發無人機藥械配送責任險等。

各國實踐反復印證，單一保障模式難以破解醫療服務“不可能三角”的結構性難題，構建內部分層、功能互補的多層次醫療保障體系，才是破題關鍵。

商業健康險的高質量發展，本質是一場涉及多方主體、貫穿全產業鏈的系統工程。唯有多方協同、精準發力，才能通過市場化機制有效承接超出基本保障范疇的需求，以商業健康險之活水，持續增強全民健康保障體系的韌性與可持續性。