家門口的慢病“精”守護：芳草和新橋社區衛生服務中心的特色破局之路

*僅供醫學專業人士閱讀參考

深度醫聯體協同與醫防融合創新，不僅讓居民在家門口享受優質醫療，更讓基層醫療機構在慢病管理中真正“挑大梁”。

基層醫療機構不僅是居民健康的“第一道防線”，更是構建強大公共衛生體系、落實分級診療制度的關鍵基石。成都高新區芳草社區衛生服務中心和重慶新橋社區衛生服務中心作為當地基層醫療的標桿單位，以其多年的深耕實踐，書寫著基層慢病管理的創新篇章，為全國社區衛生服務的高質量發展提供了寶貴經驗。為此，“醫學界”特邀成都高新區芳草社區衛生服務中心李雙慶教授、重慶新橋社區衛生服務中心副主任史繼勇，結合其在慢病管理、特色專科建設及家庭醫生簽約服務中的實踐探索，深度探討基層醫療機構慢病管理的高質量發展路徑，為行業提供可借鑒的實踐經驗與啟示。

深化醫聯體協同，做實分級診療：芳草社區衛生服務中心打造家門口的“華西”服務

成都高新區芳草社區衛生服務中心由高新區政府舉辦，是一所公益性社區衛生服務機構，于2010年12月29日正式投入運行。中心下設蓓蕾和紫薇兩個社區衛生服務站，實行中心站一體化規范化管理，擁有南北兩個區和兩個站。其服務轄區面積達5.23平方公里，涵蓋七個社區，服務人口超過17萬。中心業務用房約1.1萬余平方米，現有職工151人，其中專業技術人員占比高達85.4%，為居民提供了堅實的醫療人才保障。

該中心成績斐然，先后榮獲“全國示范社區衛生服務中心”“國家級基層咳喘防治中心”以及全省首批“國家級基層糖尿病規范化管理中心（三星級）”等稱號。同時，作為四川省全科醫生規范化培訓華西醫院基層實踐基地，中心常態化開設全科、中醫、婦科、兒科、口腔、眼科、耳鼻喉、康復科和華西專家門診等多個科室，還設有綜合病房，開放床位99張。此外，檢驗、放射、超聲、心電、中心藥房等醫技輔助科室，以及兒保、婦保、預防接種、免疫傳染病管理、健康管理等公共衛生科室一應俱全，全方位滿足居民的醫療健康需求。

▎立足社區：基層是慢病防治的“主戰場”與“信任紐帶”

談及基層醫療機構在慢病管理中的角色，李雙慶教授認為，基層機構遠非傳統認知中的“開藥點”，其核心價值在于成為“居民健康的前沿哨點、健康管理的大平臺和醫療健康服務的信任紐帶”。

李雙慶教授進一步解釋，慢性病管理是一個長達數十年的長期過程。基層醫院作為從以疾病為中心向以健康為中心轉變的核心角色，需將醫療服務貫穿于預防、疾病篩查、診斷、治療、康復的全過程。其工作目標不再局限于控制血糖、血壓等生理指標，更要通過系統健康管理，延緩慢性病患者并發癥的發生，提升患者的生命質量和尊嚴。

作為分級診療體系的“網底”和“樞紐”，基層醫院是落實“基層首診、雙向轉診”的關鍵，它能夠將大部分常見病、慢性病穩定期的管理留在社區，同時作為連接上級醫院的樞紐，為需要專科治療的患者提供精準轉診，并為下轉患者提供連續的康復和管理。以“華西-芳草”運行模式為例，社區中心與華西醫院實現檢驗結果互認、全科專科結合的家醫雙簽約和聯合病房管理，還建立了有效的雙向轉診綠色通道，極大地增強了居民對基層醫療機構的信任和獲得感。此外，李雙慶教授指出，慢性病的根源往往在于生活方式。基層全科醫生與居民在地理和心理上具有“近鄰優勢”，是開展健康教育、實施行為干預（如運動、營養指導）的最直接、最持續的力量。可見，基層醫院不僅是治病的地方，更是居民健康生活方式的“教練”與“伙伴”。

▎模式破局：深化醫聯體協同，做實分級診療閉環

李雙慶教授介紹，為改變傳統被動、零散的服務方式，芳草社區衛生服務中心堅持以創新賦能，其首要突破在于模式的系統性變革——深化與四川大學華西醫院的協同，構建了深度嵌入的托管式醫聯體。

“我們的合作不僅僅是掛牌。”李雙慶教授強調，這是一種管理、人才、技術、信息的全面整合。在管理一體上，華西醫院派出管理團隊全面入駐，實行一體化管理，確保華西的質量標準與管理理念在芳草社區衛生服務中心“原汁原味”落地。在服務同質上，中心開設的“芳草門診部”由華西專家常態坐診，藥品目錄、檢驗項目與華西醫院基本保持一致，并通過醫療專網實現信息系統互聯互通，讓居民在家門口就能享受等同于華西的優質服務。

在流程貫通方面，芳草社區衛生服務中心創新推出“全專結合家庭醫生雙簽約”服務。居民不僅與社區全科醫生簽約，還能同步與一位華西醫院的專科專家建立簽約關系，形成“家醫首診、專家會診、雙向轉診”的穩固三角。對于需上轉的患者，開通綠色通道；對于下轉至社區進行康復治療的患者，則由中心的住院病房和家庭醫生團隊無縫銜接、全程管理。這一模式有效破解了“上轉不暢、下轉難接”的痛點，讓“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的理想照進現實。

▎技術賦能與用藥規范：數字療法落地，強化用藥安全

除了模式創新，芳草社區衛生服務中心在技術應用上大膽探索，將大數據、人工智能、遠程診療等新技術深度融入慢病管理，尤其聚焦于運動、營養等非藥物干預，并高度重視慢病患者的規范用藥與用藥安全教育。李雙慶教授重點介紹了中心在成都率先啟動的“數字慢病運動處方”項目，這是將“體醫融合”從理念轉化為規模化實踐的關鍵創舉。該項目將傳統運動處方數字化、可視化、可監測化：患者佩戴心率監測設備，通過手機App跟隨個性化的視頻方案進行康復訓練。運動數據與生理指標實時回傳到醫生管理平臺。“這種方式極大地提升了運動安全性和患者便捷性。”李雙慶教授指出，“更重要的是，它突破了人力的瓶頸。一位康復技師可同時高效管理多達50名患者，使得大規模、高質量的運動處方干預在社區成為可能。”

目前，該項目已覆蓋高血壓、糖尿病、肥胖、失眠等十余種慢病人群。一年多的數據顯示，參與患者的運動依從性接近80%，部分多年高血壓、高血脂及血糖控制不佳的患者甚至實現了減藥或指標達標。這一“芳草案例”作為省內首家將數字化療法系統性運用于慢病管理的實踐，被媒體報道后受到了廣泛關注。

與此同時，中心也高度重視慢病患者的規范用藥。對于冠心病、高血壓患者需要長期服用的阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片等藥物，中心不僅確保這些藥品在社區目錄中的可及性，更通過家醫團隊和藥學服務，反復向患者宣教規范用藥的重要性。例如，對于服用阿司匹林腸溶片的患者，藥師會詳細解釋需空腹服用以快速通過胃部，從而減少胃黏膜刺激；對于服用硝苯地平控釋片的患者，則會明確告知其“控釋”劑型的設計原理，強調必須整片吞服，避免因掰開服用導致血壓驟降或波動帶來的風險。這種精細化的用藥指導，是確保藥物治療效果、預防不良反應的關鍵一環。

▎人文關懷與未來展望：更智能、更精準、更連續

在芳草社區衛生服務中心的實踐中，管理的不僅是疾病，更是“有情感、有社會關系的人”。中心堅持預防為主，利用線上平臺加強健康教育；為簽約居民提供從篩查、評估到長期隨訪的一站式連續性服務；作為老年友善醫療機構，為中老年人群建立覆蓋全周期的健康服務體系。

面向未來，李雙慶教授描繪了基層慢病管理向“更智能、更精準、更注重長期主動健康結果”邁進的藍圖。他表示，中心將大力推進依靠數字技術的主動健康管理模式，將慢性病納入長期常態化監控。例如，通過可穿戴設備與人工智能輔助系統，對血壓、血糖等指標的早期變化進行遠程監測與趨勢分析，實現疾病風險的早期預測與精準干預；中心還將加強信息化平臺建設，與華西醫院平臺深度對接，構建遠程會診網絡，使華西的優質多學科診療資源能夠通過數字化樞紐，輻射更廣闊的基層區域，持續提升基層對疑難情況的診治能力。此外，中心會持續助力基層全科醫生能力提升。自2019年起持續舉辦的“華西－社區基層全科醫生能力提升培訓班”已至第52期。中心希望以此培訓模式為依托，通過網絡化繼續教育，為全省乃至全國基層全科醫生提供持續、務實的能力提升支持，筑牢基層衛生人才發展的長效保障機制。

深耕基層慢病管理，全周期服務護民生：新橋社區衛生服務中心創新實踐

新橋社區衛生服務中心成立于2008年，是沙坪壩區首家按國家標準建立的社區衛生服務中心，尤為特殊的是，中心身處兩大三甲醫院環繞的核心區域。在此區位背景下，中心聚焦基層慢病管理核心需求，服務轄區5個社區4萬常住人口及近6萬流動人口，總計覆蓋約10萬群眾。作為重慶市首批甲級社區衛生服務中心、市級社區醫院，同時也是新橋醫院醫聯體單位、軍民共建社區衛生服務中心示范基地，中心現有兩個院區，業務用房5300多平方米，編制床位55張，110名員工中專業技術人員占比達86.36%，開設全科、兩病門診、預防保健科、康復醫學科等重點科室，已逐步邁向基層高質量發展之路。

▎錨定基層核心定位，筑牢慢病防控第一道防線

在國家基層衛生強基工程及慢病防控戰略指引下，基層醫療機構的慢病防控主體地位愈發凸顯，承擔著三重核心角色。史繼勇教授結合調研觀察談道：“兩大三甲醫院環繞的區位，看似讓基層機構面臨競爭壓力，實則為分級診療落地提供了絕佳場景，新橋中心找準‘健康守門人’定位，恰恰發揮了基層醫療的核心價值。”作為居民健康的“第一道防線”，中心扎根社區、貼近群眾，通過日常診療、家庭醫生簽約、健康體檢等多元途徑，構建慢病篩查與管理網絡，實現疾病早發現、早診斷、早治療。作為慢病患者全周期健康管家，中心聚焦高血壓、糖尿病等慢病“管長久”的核心需求，提供規范診療、長期用藥、定期隨訪、并發癥篩查及生活方式干預的連續性服務，目標是通過長期靶器官損害篩查與早期干預，預防嚴重并發癥，實現健康管理關口前移。作為分級診療核心樞紐，中心依托醫聯體資源，搭建上下聯動轉診機制，對超出自身診療能力的患者精準上轉，對病情平穩的康復期患者有效承接，夯實“小病在社區，大病進醫院、康復回社區”的分級診療基礎。

▎創新醫防融合模式，兩病門診打造慢病管理閉環

為高效履行基層慢病管理職責，新橋社區衛生服務中心以高血壓、糖尿病“兩病門診”為核心，創新打造“全科+專病”醫防融合閉環模式，形成可復制推廣的“新橋經驗”。2021年中心正式成立兩病門診，并非簡單整合人員與掛牌，而是實現功能重塑與隊伍深度融合，整合臨床醫生、公衛護士、公衛醫生組建“3+7+N”醫防融合團隊，為患者提供從預防、篩查、診斷、治療、康復到健康管理的全周期一站式服務。

在服務創新上，中心推動慢病并發癥篩查關口前移，配備免散瞳眼底照相機、心電圖等設備，精準開展靶器官損害篩查，這一舉措不僅提升了居民簽約意愿，還得到中國工程院賈偉平院士的高度肯定。同時，依托智慧家醫IPTV系統，實現簽約居民線上線下健康咨詢、用藥指導快速響應，逐步打通跨醫院診療記錄共享通道，為家庭醫生診療提供精準參考，大幅提升服務效率。機制創新層面，中心依托沙坪壩區國家級慢病防控示范區政策優勢，結合健康小區創建、15分鐘健康服務圈打造工作，背靠醫聯體與緊密型醫共體雙重支撐，建立醫聯體轉診系統、軍民共建病房，實現遠程診斷與轉診信息平臺貫通，顯著提升服務能力與居民信任度。

兩病門診運行以來成效顯著，不僅實現門診量、次均費用雙下降，更大幅提升患者連續就診率、慢病規范管理率及血壓血糖控制率，讓群眾切實受益，先后榮獲國家級、市級多項榮譽，相關實踐還作為典型案例納入重慶市便民惠民二十條措施在全市推廣。史繼勇教授認為：“在優質醫療資源密集區域，新橋中心的兩病門診以醫防融合閉環模式形成特色，這種‘小而精’的探索，為基層慢病管理提供了很好的示范。”中心通過戰略理念升級，實現從“以疾病為中心”到“以健康為中心”、從被動診療到主動服務、從單兵作戰到團隊協作的轉變，為基層慢病管理提質增效提供了有力支撐。

▎立足需求精準發力，特色專科構建差異化服務體系

基層特色專科建設需立足轄區疾病譜特點與自身資源優勢，避免盲目復制大醫院模式。新橋社區衛生服務中心通過SWOT、PEST等戰略分析工具精準定位，將醫防融合與中醫特色康復作為核心戰略，打造差異化特色專科體系，既解決居民迫切的健康需求，也實現自身高質量發展。

醫防融合戰略的核心落地載體為兩病門診，這一選擇源于對轄區疾病譜的精準把握：隨著人口老齡化加劇，慢病患者群體持續擴大，從2009年不足1000名高血壓、數百名糖尿病患者，增長至2025年10月的近5000名高血壓、3000名糖尿病患者。針對患者對連續、系統健康管理的需求，中心借助醫聯體資源“借梯登高”，推動優質醫療資源下沉，提升醫護人員專業能力，規范開展慢病管理，甚至參與慢病專科指南相關工作。

中醫特色康復是中心另一核心特色專科，通過多維度舉措筑牢發展根基：人才層面，引進學科帶頭人，采取“走出去、請進來”模式，組織醫護人員外派進修、參與師帶徒學習；設備層面，精準配備康復設備，聚焦偏癱、卒中后遺癥康復，開展PT、OT、ST等“小而精”的特色項目；網絡層面，與新橋醫院等建立合作，開展雙向轉診與技術指導，讓患者在基層即可享受三甲專家診療服務；推廣層面，結合中醫藥體質辨識、時令養生等開展中醫適宜技術推廣與康復講座。

史繼勇教授分享了對基層專科建設的見解：“基層專科建設最怕‘大而全’，新橋中心立足轄區老年群體多、康復需求迫切的實際，聚焦中醫康復打造特色，既填補了區域服務空白，也強化了自身競爭力。”目前，中心兩病門診獲評“基層糖尿病規范化管理中心三星級門診”“國家高血壓達標中心基層基地”，康復科研發的卒中偏癱后遺癥康復設備獲專利，特色專科建設成效顯著。

▎聚焦家庭醫生簽約，打通慢病管理“最后一公里”

家庭醫生簽約服務是打通基層慢病管理“最后一公里”的核心抓手，但傳統簽約常陷入“僅簽協議、服務空轉”的困境。2016年新時代衛生健康工作方針明確“以基層為重點”后，新橋社區衛生服務中心直面行業痛點，以居民健康需求為導向，推動簽約服務從“簽而有約”向“約而有服務、服務有質量”轉變。

推進家庭醫生簽約服務過程中，新橋社區衛生服務中心直面基層普遍存在的“信任關、人力關、機制關”三大難題，并針對性制定應對策略：針對居民對基層專業性存疑的“信任關”，以專業技術為敲門磚，計劃引入社區藥師、開設藥學門診，通過個性化藥學服務包與通俗診療指導打破信任隔閡；針對基層醫護人員有限、難以支撐精細服務的“人力關”，創新組建“全科+專病”多元化團隊，具體整合了“紅巖家醫”指導專家、社區書記、全科醫生、公衛醫護等多方力量，還特意以全科醫生姓名命名團隊（如“劉嬌嬌兩病家庭團隊”）強化責任意識，同時借助醫聯體、醫共體總院資源提升人員專業能力；針對傳統服務包粗放、易“簽而不履約”的“機制關”，推行項目化精細化管理，聯合多家三甲醫院開展合作，依托高血壓智慧化管理等項目規范服務包設計，建立閉環機制保障服務精準匹配。

這些精細個性化的服務包，在慢病患者管理中展現出顯著價值。中心嚴格遵循指南與專家共識，為確診的高血壓、糖尿病、冠心病患者提供精準服務：針對冠心病患者，將抗血小板治療作為二級預防基石，考慮到患者因藥物安全性顧慮常中斷治療，藥師與家庭醫生會通過藥學門診詳細解答，比如拆解阿司匹林腸溶片的腸溶包衣原理——藥物僅在腸道堿性環境溶解吸收，能有效避免胃黏膜刺激，同時明確區分不良反應與副作用，指導患者安全、高依從性地長期治療；針對合并高血壓的冠心病患者，家庭醫生會結合個體情況優先選用硝苯地平控釋片等長效制劑實現24小時平穩降壓，還借助高血壓智慧化管理項目發放遠程可穿戴設備、遠程血壓計，提醒并教會患者每日定時正確測量血壓。“很多老百姓不懂正確測血壓的方法，我們教會他們自己動手，讓他們直觀看到服藥后血壓的平穩變化，而非僅憑主觀感受判斷，這種實實在在的改變能極大增強信任。”史繼勇教授結合調研場景談到。

信息化建設為服務賦能，通過IPTV、HIS系統實現居民健康信息精準管理，醫生可實時調取既往診療記錄。目前全人群簽約率約58%，重點人群簽約率達90%，服務可及性持續提升。史繼勇教授總結道：“新橋中心的簽約服務，與傳統模式的本質區別在于構建了醫患間的合作、伙伴乃至信托關系，絕非一份協議那么簡單。通過個性化服務包與專業技術支撐，讓家庭醫生以更專業的能力服務居民，讓居民切實享受健康福祉，最終目標是讓每一位簽約居民都能擁有一位負責任、可信賴的健康守門人。”

小結

從深化醫聯體協同到數字療法落地，從錨定基層核心定位筑牢防控防線到以兩病門診創新醫防融合模式，芳草社區衛生服務中心和新橋社區衛生服務中心以其創新模式、技術賦能和人文關懷，為基層醫療發展樹立了優秀典范，每一步探索與實踐都彰顯著其對居民健康的執著守護。面向未來，隨著智能技術的不斷融入、信息化平臺的持續完善以及全科醫生能力的穩步提升，我們有理由相信，基層衛生服務將更精準高效，持續筑牢群眾健康“第一道防線”。

專家簡介

李雙慶教授

• 四川大學華西醫院全科醫學中心學科主任
  

• 成都高新區芳草社區衛生服務中心支部書記、主任
  

• 錦城社區衛生服務中心主
  

• 中國醫師協會全科醫學教育與培訓專家委員會委員
  

• 中國老年醫學學會全科醫學分會副會長
  

• 中國健康管理協會全科與健康醫學分會常委
  

• 海峽兩岸醫藥協會全科醫學專委會常委
  

• 中國醫療保健國際交流促進會全科醫學分會常委
  

• 四川省醫學會健康管理專委會前主委
  

• 四川省社區衛生協會全科專委會主委
  

• 四川省國際醫促會全科與社區衛生健康分會會長
  

• 四川省醫師協會全科醫師分會常委
  

• 《中國全科醫學雜志》《中華全科醫師雜志》《全科醫學臨床與教育》編委

專家簡介

史繼勇教授

• 重慶市沙坪壩區新橋社區衛生服務中心副主任
  

• 新橋醫院全科規培帶教師資
  

• 陸軍軍醫大學健康科普基地特聘專家
  

• 重慶市卒中學會品質管理分會委員
  

• 重慶市預防醫學會健康促進與教育專委會委員
  

• 多次榮獲沙坪壩區中國醫師節優秀醫務工作者稱號，為沙坪壩區基層醫療機構唯一援藏醫生
  

• 從事國家基本公共衛生服務健康管理10余年，對高血壓，2型糖尿病等慢性病全程健康管理具有豐富的臨床經驗

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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