頸動脈上長了斑塊，救命的阿司匹林是吃還是不吃？醫(yī)生為您講清楚

謝醫(yī)生的岳母在體檢的時候發(fā)現(xiàn)，頸動脈上長了個斑塊，而且導(dǎo)致了血管重度的狹窄。這意味著，老人家的頭上懸了一柄達摩克利斯之劍，不知道什么時候就會落下來，引發(fā)急性腦梗死。當(dāng)然了，我們也不能坐以待斃，治療方案包括很多的方面，不過有一個問題讓人感到十分糾結(jié)，就是老人到底該不該吃一點阿司匹林？有人說必須吃，有人說吃了會大出血，眾說紛紜，讓老人倍感焦慮。今天，張醫(yī)生就來聊一聊這個問題。

還是要從基礎(chǔ)知識講起，頸動脈是位于脖子兩側(cè)的大血管。它們像兩條至關(guān)重要的交通要道，負責(zé)將心臟泵出的血液，源源不斷地輸送給我們的大腦。大腦的正常運轉(zhuǎn)，一分一秒都離不開它們。那么，斑塊又是什么呢？您可以把血管想象成家里的水管。新水管內(nèi)壁光滑，水流順暢。天長日久，水里的雜質(zhì)會慢慢附著在管壁上，形成一層厚厚的水垢，不僅讓水管變窄，這些水垢還可能脫落，堵住出水口。

我們血管里的斑塊，就是類似“水垢”的東西。血液中的膽固醇如果太多了，就會鉆進血管內(nèi)壁，血液中的免疫細胞會去吞噬它們，形成了一種叫做“泡沫細胞”的東西。這些泡沫細胞和其它雜質(zhì)越聚越多，就形成了動脈粥樣硬化斑塊。

讓人感到擔(dān)心的是，這個過程是悄無聲息的。很多人，包括大部分中老年人，頸動脈里都或多或少地存在斑塊。那么，是不是所有斑塊都像定時炸彈一樣危險呢？真相并非如此。斑塊也是分好壞的，好斑塊被稱為穩(wěn)定型斑塊，而壞斑塊被稱為不穩(wěn)定斑塊。

?“穩(wěn)定型”斑塊像墻上干硬的石灰，質(zhì)地較硬，表面光滑，不容易破裂。它們可能只是讓血管稍微變窄一點，危險性相對較小。?“不穩(wěn)定型”或“易損型”斑塊才是我們真正需要警惕的。它們像一個皮薄餡大的餃子，內(nèi)部是軟的、像粥一樣的脂質(zhì)核心，外面的“皮”卻很薄。這種斑塊在血流沖擊、血壓劇烈波動等情況下，非常容易破裂。

斑塊的真正可怕之處，不在于它本身，而在于它破裂后引發(fā)的連鎖反應(yīng)。一旦不穩(wěn)定斑塊破裂，身體的凝血系統(tǒng)會以為血管受傷了，馬上派出血小板前來修補。大量的血小板和凝血物質(zhì)迅速聚集，在破口處形成一個血栓。

這個新形成的血栓，才是導(dǎo)致災(zāi)難的元兇。它可能瞬間就把本已狹窄的頸動脈徹底堵死，導(dǎo)致大腦嚴重缺血，引發(fā)“缺血性腦卒中”，也就是我們常說的“腦梗死”。更糟糕的是，血栓的碎片還可能脫落，隨著血流沖到大腦更深處的小血管里，造成更廣泛的堵塞 。后果，往往是災(zāi)難性的。

了解了斑塊的危險性，我們再來看看阿司匹林。很多朋友對它有個天大的誤解，以為它能消除或縮小斑塊。請您一定記?。喊⑺酒チ植荒芟邏K，不能縮小斑塊，甚至不能阻止斑塊的生長。阿司匹林的核心作用，是抗血小板。簡單來說，它能讓血液里的血小板變得“不那么團結(jié)”。正常情況下，血小板聚集起來堵住傷口，是好事。但當(dāng)不穩(wěn)定的斑塊破裂時，這種“團結(jié)”就幫了倒忙，會迅速形成致命的血栓。

阿司匹林的作用，就是讓這些血小板不容易聚集在一起。這樣一來，即使斑塊不幸破裂了，形成血栓的速度和規(guī)模也會大大降低，從而為我們贏得了寶貴的時間，極大地降低了腦梗、心梗等血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險。

所以，阿司匹林是一種“預(yù)防藥”，它預(yù)防的是斑塊破裂后的血栓形成。是一種“亡羊補牢”的策略，而非阻止斑塊形成。然而，凡事都有兩面性，阿司匹林也有它的另一面。正是因為它抑制了血小板的凝集功能，也意味著我們?nèi)淼某鲅L(fēng)險都會增加。比如，胃腸道出血、牙齦出血、皮膚淤青，甚至可能增加腦出血的風(fēng)險。

這就是阿司匹林的“雙刃劍”屬性：一邊是預(yù)防血栓的巨大獲益，另一邊是增加出血風(fēng)險的潛在代價。理解了斑塊的危害和阿司匹林的雙面性，我們終于可以回到最初的問題：發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，到底該不該吃阿司匹林？

答案是：絕對不能一概而論，必須進行個體化的風(fēng)險評估，就像一位法官在權(quán)衡利弊，只有當(dāng)預(yù)防血栓的“獲益”明確大于出血的“風(fēng)險”時，才會做出“用藥”的判決。我們可以把人群簡單分為3類：

第一類：“必須吃”

對于這些人來說，服用阿司匹林是毫無疑問的，獲益遠大于風(fēng)險。醫(yī)學(xué)上稱之為“二級預(yù)防”，意思是已經(jīng)得過病了，為了防止復(fù)發(fā)而用藥。這類朋友包括：已經(jīng)發(fā)生過缺血性心腦血管疾病和確診有外周動脈疾病的病人。這些朋友的身體里已經(jīng)存在不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊，它們是“慣犯”，再次引發(fā)血栓事件的風(fēng)險極高。此時，使用阿司匹林進行長期抗血小板治療，是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的“金標(biāo)準”。謝醫(yī)生的岳母就屬于這一類。

第二類：“可能要吃”

這是最復(fù)雜，也是最多人感到困惑的一類。他們只是體檢發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，沒有任何不舒服的癥狀，過去也從未得過心腦血管疾病。醫(yī)學(xué)上稱之為“一級預(yù)防”，即為了防止第一次發(fā)生疾病而用藥。對于這類人，是否用藥的決定，需要醫(yī)生綜合評估以下幾個關(guān)鍵因素：

首先是頸動脈狹窄的程度，這是最重要的指標(biāo)之一。如果超聲檢查顯示，您的頸動脈因為斑塊而造成的狹窄已經(jīng)超過了50%，那么您發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險就已經(jīng)顯著升高了。在這種情況下，很多指南和專家共識都傾向于開始服用阿司匹林。當(dāng)然，這并非絕對，還需要結(jié)合其他因素。

其次是斑塊的穩(wěn)定性，超聲報告上可能會描述斑塊是“強回聲”、“等回聲”還是“低回聲”、“混合回聲”。通常來說，“低回聲”或“混合回聲”的斑塊，以及報告中提到的“潰瘍型”斑塊，往往提示這是不穩(wěn)定的“軟斑塊”，更容易破裂，也就更需要警惕。醫(yī)生會高度重視這類報告 。

最后是是否合并多種心血管危險因素， 發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，只是一個信號。如果這個信號伴隨著其他“警報”，那危險等級就會大大提升。這些“警報”包括：難以控制的高血壓、明確診斷的糖尿病、高脂血癥、長期吸煙史和明確的早發(fā)心血管病家族史。

如果同時擁有以上多個危險因素，醫(yī)生會認為我們是心腦血管事件的“高危人群”。即便頸動脈狹窄還不到50%，醫(yī)生也可能會建議服用阿司匹林進行一級預(yù)防。當(dāng)然，在決定用藥前，醫(yī)生一定會評估出血風(fēng)險。比如，是否有消化道潰瘍或出血病史？是否正在服用其他可能增加出血風(fēng)險的藥物？是否有嚴重的肝腎功能不全？如果出血風(fēng)險本身就很高，那么使用阿司匹林可能就得不償失了。

對于“無癥狀”的頸動脈斑塊病人，醫(yī)生會像偵探一樣，綜合分析“狹窄程度”、“斑塊性質(zhì)”、“危險因素個數(shù)”和“出血風(fēng)險”這四條線索，最終給出一個最適合您的個體化建議。

第三類：“不建議吃”

這類朋友的特征是：僅僅是體檢發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，沒有任何癥狀。頸動脈狹窄程度很輕，遠低于50%。斑塊看起來是穩(wěn)定的。沒有或只有很少的其他心血管危險因素，比如只有一項血壓或血脂輕度偏高，且控制良好。整體評估下來，屬于心腦血管疾病的低風(fēng)險人群。

對于這類朋友，盲目服用阿司匹林，獲益是微乎其微的，甚至可能沒有獲益，反而要白白承受出血的風(fēng)險。所以，近年來，包括美國心臟協(xié)會在內(nèi)的多個權(quán)威機構(gòu)，都越來越不推薦低風(fēng)險人群常規(guī)使用阿司匹林進行一級預(yù)防。多項大規(guī)模臨床試驗也證實了這一點。

聊到這里，張醫(yī)生必須強調(diào)最重要的一點：對于頸動脈斑塊，阿司匹林只是“配角”，絕非“主角”！如果把管理頸動脈斑塊比作一場戰(zhàn)役，阿司匹林最多算是個“哨兵”。而真正能穩(wěn)定戰(zhàn)局、控制斑塊發(fā)展的主力軍，是他汀類藥物、嚴格控制“三高”?和健康的生活方式。關(guān)于這部分的內(nèi)容還很多，如果朋友們感興趣，我們可以以后單開一篇。

好了，回到我們最初的問題：頸動脈長了斑塊，用不用吃點阿司匹林？現(xiàn)在，朋友們應(yīng)該明白了，這不是一個可以自己做主的決定。它背后，是復(fù)雜的醫(yī)學(xué)評估和利弊權(quán)衡。阿司匹林不是一顆能消除斑塊、一勞永逸的“神丹”，也不是一顆會帶來嚴重傷害的“毒藥”。它是一把鋒利的、需要精準使用的“手術(shù)刀”，握在專業(yè)醫(yī)生的手里，才能在最恰當(dāng)?shù)臅r機，為最合適的患者，發(fā)揮最大的保護作用，同時將傷害降至最低。