“數(shù)字賦能 + 三級聯(lián)動” 循化三高共管項目繪就縣域慢病防控新圖景

在平均海拔較高、居民飲食習(xí)慣偏于高鹽高脂的青海省循化撒拉族自治縣，高血壓曾是困擾當?shù)厝罕娊】档?頑疾"——60 歲以上人口高血壓患病率接近 100%，全縣總?cè)丝?3.18萬人，常住高血壓患者約 9000 人。如今，隨著三高共管綜合防控示范區(qū)建設(shè)項目（三期）的深入推進，這一局面正被徹底改變。2025 年度循化縣三高共管建設(shè)項目（三期）數(shù)據(jù)顯示，三項核心指標實現(xiàn)跨越式提升，有效測量率、測量達標率、規(guī)范治療率分別從年初的 55%、54%、43% 攀升至年末的 75%、73%、75%，一幅 "醫(yī)防融合、數(shù)字賦能、上下聯(lián)動" 的縣域慢病防控畫卷正徐徐展開。

循化撒拉族自治縣作為全國唯一的撒拉族自治縣，2018 年退出貧困縣后，"因病致貧、因病返貧" 成為鄉(xiāng)村振興路上的主要障礙。2021 年 6 月，在中投公司、中再集團等幫扶單位支持下，該縣啟動三高共管項目，通過 "數(shù)字化慢病管理 + 三級機構(gòu)醫(yī)防融合" 的創(chuàng)新模式，聯(lián)合國家心血管病中心阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院等專業(yè)機構(gòu)，為群眾筑牢健康防線。項目三期更實現(xiàn)跨越式發(fā)展，實際入組管理患者達 7580 人，覆蓋全縣 84% 的常住高血壓患者，其中積石鎮(zhèn)、街子鎮(zhèn)、白莊鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)入組人數(shù)位居前列，50 歲以上人群占比高達 92.5%，形成了全方位、廣覆蓋的管理網(wǎng)絡(luò)。

（圖為循化縣三高共管項目醫(yī)生培訓(xùn)班）

"以前管理 100 多名患者，每天光打電話隨訪就要 2 小時，用藥調(diào)整全靠經(jīng)驗。" 循化縣清水鄉(xiāng)某村醫(yī)的感慨道出了基層慢病管理的昔日困境。如今，循化縣三高共管項目一系列實打?qū)嵉膭?chuàng)新舉措讓慢病管理煥發(fā)新生機。在信息化建設(shè)方面，項目搭建 "三高共管" 數(shù)字信息化平臺，由萬眾益心（北京）健康管理集團提供技術(shù)支持，實現(xiàn)家庭與縣鄉(xiāng)村三級機構(gòu)慢病數(shù)據(jù)實時上傳、云端存儲與共享，徹底打破數(shù)據(jù)孤島。平臺嵌入智能預(yù)警功能，當患者血壓、血糖等指標出現(xiàn)異常波動時，自動推送提醒至責(zé)任醫(yī)生和患者本人，成功實現(xiàn)從 "被動治療" 到 "主動干預(yù)" 的轉(zhuǎn)變。同時，為每位入組患者免費配備物聯(lián)網(wǎng)智能血壓計，數(shù)據(jù)自動同步至醫(yī)師端APP 和居民微信小程序，患者可隨時查詢個人健康檔案與測量數(shù)據(jù)，享受預(yù)約就診、網(wǎng)絡(luò)問診等服務(wù)，真正實現(xiàn) "足不出戶享醫(yī)療"。

在管理體系構(gòu)建上，循化縣三高共管項目創(chuàng)新推行"1+N" 分級管理模式，以及建立"核心醫(yī)學(xué)專家團隊 + 縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)生團隊 + 線上全科醫(yī)生團隊" 協(xié)同共管機制。核心醫(yī)學(xué)專家團隊負責(zé)疑難病例處置、患者個性化處方審核、基層醫(yī)生培訓(xùn)；縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)籌協(xié)調(diào)質(zhì)量管理，對管理全過程實施監(jiān)測評估；縣人民醫(yī)院承擔(dān)高血壓診斷確認、風(fēng)險評估、疑難病例處置及技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)人群篩查、規(guī)范隨訪、用藥指導(dǎo)和生活方式干預(yù)；基層村醫(yī)協(xié)助開展血壓測量、高危人群識別和隨訪提醒；線上全科醫(yī)生團隊負責(zé)日常咨詢答疑、監(jiān)測預(yù)警跟蹤、醫(yī)生隨訪協(xié)助、運動飲食方案咨詢、數(shù)據(jù)分析、核心醫(yī)療資源調(diào)動等；四級機構(gòu)分工明確、無縫銜接；針對不同患者需求，除了平時的定期監(jiān)測、用藥提醒、季度隨訪等基礎(chǔ)服務(wù)；線上線下醫(yī)生團隊還針對指標控制不佳或合并多種慢病的患者，增加遠程會診、個性化用藥調(diào)整、并發(fā)癥篩查等增值服務(wù)，實現(xiàn)精準化、個性化管理。

在診療流程優(yōu)化上，項目打通"急慢結(jié)合" 的診療通道，建立分級診療快速轉(zhuǎn)診機制。基層負責(zé)慢病日常管理，發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征等危急情況時，通過縣域醫(yī)共體平臺啟動上級醫(yī)院綠色通道，優(yōu)先接診救治；急性期治療后，上級醫(yī)院將診療方案、康復(fù)計劃同步至基層平臺，由基層醫(yī)生承接后續(xù)隨訪與康復(fù)管理，確保診療連續(xù)性。同時，構(gòu)建 "監(jiān)測 - AI 預(yù)警 - 發(fā)現(xiàn) - 評估 - 管理 - 隨訪" 的標準化工作流程，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任與節(jié)點，顯著提升服務(wù)規(guī)范性和同質(zhì)化水平。

為確保項目長效運行，一系列支撐保障措施落地見效。在人才培養(yǎng)方面，通過定期培訓(xùn)、上級專家下沉帶教、基層人員上派進修等機制，全面提升基層醫(yī)護人員專業(yè)能力；在激勵機制方面，建立基于工作量、治療效果、測量率、達標率、控制率、患者滿意度等多維度的績效獎勵制度，如完成全流程管理的醫(yī)生團隊可每月獲得10 元 / 人次激勵，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；在健康宣教方面，每月開展 2-3 次健康宣教活動，內(nèi)容涵蓋慢病防治、合理飲食、運動鍛煉等，發(fā)放健康宣傳資料，組織健康講座，提升群眾健康意識與自我管理能力。此外，項目還構(gòu)建多維度效果評價體系，形成 "監(jiān)測 - 評估- 反饋 - 優(yōu)化" 的閉環(huán)管理機制，持續(xù)推動服務(wù)質(zhì)量提升。

數(shù)據(jù)見證成效，民生感受溫度。根據(jù)最新發(fā)布的循化縣三高共管項目（三期）2025年度報告，2025 年 7 月后，全縣正常血壓人數(shù)穩(wěn)定在 6000 人以上，平均血壓達預(yù)警人數(shù)控制在 700 人以內(nèi)，高危風(fēng)險人數(shù)不足 70 人。道幃鄉(xiāng) 55 歲的藏族患者斗加拉，通過項目組發(fā)放的物聯(lián)網(wǎng)血壓計全年完成 2461 次血壓測量，醫(yī)生依據(jù)實時數(shù)據(jù)遠程調(diào)整治療方案，讓他足不出村就能享受專業(yè)醫(yī)療服務(wù)；街子鎮(zhèn) 76 歲的韓大爺不會使用智能手機，簽約醫(yī)生每周上門拜訪，在查看數(shù)據(jù)的同時關(guān)心飲食情緒，讓技術(shù)服務(wù)充滿人文關(guān)懷。截至目前，項目已累計提供隨診、健康宣教等服務(wù) 3萬余次，節(jié)約醫(yī)保資金近500 萬元，慢病急性發(fā)作就診患者減少 30%，基層慢病患者規(guī)范控制率從 47% 提升至 86%，真正實現(xiàn)了 "小病不出鄉(xiāng)、大病早發(fā)現(xiàn)、慢病科學(xué)管"。

（圖：2025年度循化縣三高共管項目血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)）

"項目的核心是讓健康管理從 ' 經(jīng)驗判斷 ' 轉(zhuǎn)向 ' 科學(xué)精準 '。" 循化縣三高共管項目實施方——循化縣人民醫(yī)院副院長馬學(xué)龍表示，項目構(gòu)建了 "監(jiān)測 - 預(yù)警 - 發(fā)現(xiàn) - 評估 - 管理 - 隨訪" 的標準化流程，建立多維度績效激勵制度，將工作量、治療效果與患者滿意度納入考核，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。同時，通過定期培訓(xùn)、專家下沉帶教等方式，基層醫(yī)護人員專業(yè)能力顯著提升，村醫(yī)的知識技能與收入水平同步提高，形成了可持續(xù)的人才保障機制。

從《中國慢病防控與健康管理白皮書2025》披露的全國 3.3 億慢病患者數(shù)據(jù)，到循化縣域的實踐探索，三高共管項目不僅為循化帶來了健康福祉，更提供了可復(fù)制、可推廣的縣域慢病管理方案。正如項目技術(shù)共建方——萬眾益心（北京）健康管理集團有限公司董事長兼總經(jīng)理林國潭所言，數(shù)字化建設(shè)讓群眾 "少跑腿甚至不跑路"，健康幫扶正成為鄉(xiāng)村振興的重要力量。如今的循化，以信息化為支撐、以三級聯(lián)動為骨架、以人文關(guān)懷為底色的三高共管體系已然成型，為守護各族群眾生命健康、推進 "健康循化" 建設(shè)注入了強勁動力。