「積分換健康」「雙處方」……這個縣這樣守護農村老人晚年健康

阜外華中心血管病醫院 河南省基層高血壓管理指導中心 劉榮梅

澠池縣池底衛生院茹紅國

澠池縣陳村鄉衛生院董峰華

如何讓居住分散、健康意識薄弱、多病共存的農村老年人，享受到連續、有效的健康管理？河南省澠池縣在中國-蓋茨基金會農村基本衛生保健項目支持下，交出了一份創新答卷。通過三年探索，當地建立起一套以“縣指導、鄉管理、村網底”三級聯動為核心，數字化平臺為支撐，激發老年人主動性為關鍵的整合型健康管理模式，不僅讓老人們的健康指標顯著改善，更實實在在地減輕了他們的醫療負擔。

一張“網”：三級聯動，不讓一位老人掉隊

澠池縣以清晰的架構織密了老年人健康服務網：

縣級“指揮長”領航：由縣級醫院專家牽頭，定期下鄉進村，為患有高血壓、糖尿病等多種慢性病的老人制定綜合治療方案，指導基層醫生識別和處理并發癥。

鄉級“樞紐”承上啟下：鄉鎮衛生院設立慢病管理站，是服務的關鍵樞紐。它既執行縣級的技術方案，又管理和培訓村醫，確保老人病情變化能被及時捕捉和轉診。

村級“網底”扎根守護：村醫是老人的“健康鄰居”，負責日常監測、隨訪和基本健康宣教，利用平臺實時上報數據，確保管理服務觸達最后一米。

一個“平臺”：數據跑腿，管理更聰明

全縣統一的“醫衛融合”信息平臺，打破了醫療與公衛之間的數據壁壘。平臺能自動預警老人異常的血壓、血糖值，提示醫生關注；綜合分析區域內老年慢病發展趨勢，為資源調配提供依據；讓家庭醫生通過移動終端實時更新老人健康檔案，實現精準隨訪。（群眾通過微信小程序，適時查詢老人健康檔案，實現數據多跑腿群眾少跑路。）

一套“組合拳”：激發老人“主動健康”

管理老年人，關鍵在激發其內生動力。澠池縣打出了一套創新“組合拳”：

“健康雙處方”：醫生開藥的同時，必須開具一份個性化的飲食、運動等“生活方式處方”，并詳細講解給老人和家屬。

“健康積分”激勵：老人參加健康講座、按時隨訪、完成體檢，都能獲得積分，用于兌換中醫理療、康復按摩、口腔保健等免費服務。這種“做好健康管理，就能兌換實惠”的模式，極大提升了老人的參與感。陳村鄉衛生院推行此法后，居民參與健康管理的積極性空前高漲。

“病友小組”互助：在村里組建慢性病自我管理小組，老人們互相交流經驗、加油打氣，形成了積極抗病的支持氛圍。

一份“成績單”：健康省錢，成效看得見

經過三年實踐，這套模式的效果用數據說話：

死亡風險顯著下降：納入規范管理的老年人，全因死亡風險平均降低25.49%，其中心腦血管疾病死亡風險降低22.32%。對于同時患高血壓或糖尿病的老人，效果更明顯。

醫療負擔切實減輕：對比分析顯示，納入管理的老年人在縣級醫院住院的次均費用更低。例如，患有糖尿病的老年群體中，2024年管理組人均住院費用比未管理組節省了約1729元。

基層服務煥然一新：天池鎮衛生院：老年慢病患者因嚴重并發癥住院的人次大幅下降。池底衛生院：將中醫藥服務融入慢病管理，相關服務超萬人次，老人滿意度達97%。陳村鄉衛生院：創新的“口腔健康+慢病管理”共管模式，吸引了外省同行專程前來學習。

未來展望：應對新挑戰，鞏固“長效”機制

項目也面臨新挑戰，如老年人超重肥胖問題仍較普遍，共病管理的復雜性長期存在。下一步，澠池縣計劃進一步強化基層對復雜共病的處理能力，深化體重等生活方式管理，并將“住院費用”、“死亡率”等硬指標更深入地納入考核體系，推動老年人健康管理邁向更精準、更可持續的新階段。澠池的實踐表明，通過系統性的設計、科技手段的賦能和人性化的激勵，完全可以在農村地區構建起守護老年人晚年健康的有力防線，實現健康效益與經濟負擔的“雙贏”。