患者10年三次入院，最后一次右腰背部出現“破口”，背后病因居然是……丨醫起推理吧

一顆在腎臟里“沉睡”了十年的石頭，最終竟自己“破皮而出”！

來源 | 醫脈通

作者 | 阿圓

今年的冬天特別寒冷，A院急診科的王醫生接診了許多老年患者，其中很多患者的病因都很復雜離奇。

但今晚來就診的這位患者的病情，仍然讓從醫多年的王醫生他們感到震驚。

場景1：老人右側腰背部劇烈疼痛入院

患者張奶奶（化名），女，85歲，因右側腰背部劇烈疼痛，到A院急診科就診。

張奶奶來的時候，整個人都很害怕，渾身疼到顫抖，張醫生先安撫了她，并進行了問診。她告訴醫生，她的腰背部很疼，還有一個很大的洞，漏出來了一顆很大的石頭。

醫生們聞言，拉開了張奶奶背部的衣服，眼前的場景讓他們倒吸一口涼氣：

圖1：患者右側腰部傷口（左）和患者提供的掉出來的“石頭”（右）[1]

在她的右腰背部，赫然有一個自發形成的皮膚破口（圖1）。而張奶奶的家屬此時在旁邊補充道：“來醫院前，曾有一塊‘很臟的石頭’從里面漏出來。”

這塊“石頭”經過醫生們的探察，很快就診斷出是“結石”。再結合張奶奶的臨床癥狀，不難判定是腎結石，但為何這顆結石會“漏”出來？

因為結石這個泌尿系統的常見“罪犯”，通常的逃跑路線是順著尿液，經輸尿管、膀胱、尿道排出體外。而這種“另辟蹊徑”、直接穿透多層組織從皮膚鉆出的方式，在醫學上被稱為“自發性腎皮瘺”，非常罕見。張醫生陷入了思考。

場景2：回憶過往兩次入院，病因早就悄悄掩藏

但在查閱張奶奶的既往病史時，兩次就診記錄告訴了張醫生答案，而這一切，還要從十年前說起。

時間撥回2015年，當時張奶奶就因為間歇性右側腰痛曾就診，當時的影像學檢查結果顯示（圖2）：

圖2 患者2015年的二乙烯三胺五乙酸酯（DTPA）掃描結果單[1]

影像學顯示，她的右腎已經基本“報廢”（無功能），腎臟里塞滿了巨大的鹿角狀結石，腎實質變薄，并出現了腎積膿，膿液甚至已經追蹤到了腹后壁。

更精確的DTPA掃描也證實，其受累右腎的腎小球濾過率（GFR）僅剩0.3mL/(min·1.73m2)，而左腎為51.3(min·1.73m2)。

盡管醫生當時就建議進行腎切除術以根除感染源、避免后續風險，但張奶奶仍拒絕了這一關鍵手術。在接受初期抗生素治療和經皮腎造瘺后，她便失去了隨訪。而隱患的種子，就此埋下。

時間線來到2018年，張奶奶的右腰區域出現了一個持續性流膿的竇道——臨床上高度懷疑是腎皮瘺形成。然而，面對手術建議，張奶奶再次選擇了拒絕，繼續依靠止痛藥和抗生素保守治療。

場景3：抽絲剝繭找到最終病因，然而治療方案要從患者本位出發

而此時，張奶奶本次入院的檢查結果也出來了，首先是實驗室檢查結果（表1）：

表1 患者就診時的實驗室檢查結果[1]

檢查結果提示膿液和尿液中均培養出大腸桿菌。同時患者腎超聲結果提示雙腎均有病變和結石，而CT進一步顯示：

圖3 患者腎CT檢查結果[1]

一條長達75mm的清晰瘺管，從右腎周圍間隙蜿蜒延伸，直通皮膚表面。右腎萎縮，腎實質嚴重變薄，腎盂內仍殘留著鹿角狀結石，其中最大的一顆尺寸達4.5cm×4.3cm×3.2cm。

至此，謎底完全揭開——長期存在的感染性結石（鹿角狀結石多與變形桿菌等產脲酶細菌相關）導致慢性腎盂腎炎和腎實質破壞。在感染、壞死和結石梗阻造成的持續壓力共同作用下，異常通道（瘺管）逐漸穿透腎包膜、周圍組織，最終突破皮膚，為結石的“驚天逃亡”鋪平了道路。

但對于治療方案，選擇切，還是不切？因為考慮到年齡和手術風險，最終張奶奶還是選擇了保守治療。

出院時，情況穩定。

病例思考

1.為什么腎結石會引起腎皮瘺？

腎結石是一種相對常見的疾病，研究表明大約每11個人中就有1人在其一生中的某個階段發生[2]。而結石又表現多樣，且可能長期無癥狀——其中“鹿角結石”，常與產尿素酶的生物如Proteus屬相關，很可能導致慢性炎癥、實質破壞，最終形成瘺管[3,4]。

而自發性腎皮瘺是極為罕見的臨床表現，表現為腎壁與皮膚表面之間異常的交通，主要病因包括黃肉芽腫性腎盂腎炎、腎結核以及因腎結石引起的長期阻塞性泌尿病[3-6]。

2.腎皮瘺的常見治療方案

面對如此明確的病理改變，根治性治療——即切除無功能的右腎并完整切除瘺管仍然是“金標準”，且目前報道的絕大多數類似病例也最終接受了這一手術，以期徹底消除感染灶，預防復發和敗血癥等致命風險[1]。

但醫療決策必須因人而異，考慮到患者85歲的高齡、伴隨的其他疾病（合并癥）以及她個人強烈的意愿，最終醫患共同選擇了保守治療。

腎臟是“沉默的器官”，但結石不是。

當體檢發現腎結石，特別是伴有腰痛、發熱、血尿等癥狀時，務必前往泌尿外科規范診治，定期復查。切勿因為“不疼了”而將其遺忘在角落。今天的忽視，可能換來的就是明天難以承受的代價。

醫學的進步讓我們有了諸多選擇，但最好的治療，永遠是發生在嚴重并發癥之前的治療。

參考文獻：

[1] Shukr UI, Badar F, Hussain A, Khalid MU. When a Forgotten Kidney Stone Breaks Free: An Unexpected Case of Spontaneous Nephrocutaneous Fistula. Cureus. 2025;17(10):e95735. Published 2025 Oct 30. doi:10.7759/cureus.95735

[2] Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Treasure Island, FL: StatPearls; [ Sep; 2025 ]. 2025. Renal Calculi, Nephrolithiasis.

[3] A surfacing staghorn: spontaneous expulsion of a large renal calculus from a nephrocutaneous fistula. Chandrasekar B, Smith SF, Rauf A, Mukherjee R. J Clin Urol. 2024;17:57–60.

[4] Calculocutaneous sinus. Lewi HJE, Scott R. Urology. 1986;28:232–234. doi: 10.1016/0090-4295(86)90049-x.

[5] Spontaneous nephrocutaneous fistula with tuberculous autonephrectomy: a case report of a delayed diagnosis. Akand M, Kilic O, Kucur M, Kaynar M, Goktas S. Iran Red Crescent Med J. 2016;18:1–3.

[6] Spontaneous nephrocutaneous fistula: rare complication of xanthogranulomatous pyelonephritis. Alazab R, Ghawanmeh HM, Abushamma F, Ababneh O, Al-Karasneh AI.Urol Case Rep. 2017;11:44–46. doi: 10.1016/j.eucr.2016.10.019.

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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