“沉睡”個人賬戶資金變身“家庭健康金”

本報記者 趙晨熙

醫(yī)保基金的使用關系到每一名參保群眾的切身利益。在很長一段時間內，由于醫(yī)保資金僅限參保人本人在參保地使用，大量醫(yī)保個人賬戶資金沉淀于參保地。隨著人口跨區(qū)域流動加快和家庭醫(yī)療保障需求不斷上升，這樣的制度設計顯然已難以滿足現(xiàn)實需求。

國家醫(yī)療保障局會同財政部近日發(fā)布《關于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知》(以下簡稱《通知》)，將職工基本醫(yī)療保險個人賬戶共濟范圍從省內拓展至全國，支持近親屬就醫(yī)購藥、參保繳費。

何為跨省共濟、哪些人可以成為共濟對象、個人賬戶的資金如何給被共濟人使用……政策出臺后引發(fā)關注，不少讀者向《法治日報》記者咨詢有關政策落實的具體問題。

記者就此采訪了相關部門和業(yè)內專家，為讀者詳解新政如何將“沉睡”的醫(yī)保個人賬戶資金轉化為“家庭健康金”。

跨省共濟落地 明確適用范圍

所謂跨省共濟，就是指參保人醫(yī)保個人賬戶的錢能跨省讓家人使用，比如在外務工的人，可以讓老家的親人使用自己的醫(yī)保個人賬戶資金。

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉化中心主任鄧勇告訴《法治日報》記者，相關部門在推進跨省共濟前，曾探索開展省內家庭共濟制度，部分地區(qū)通過試點，將個人賬戶使用范圍拓展至配偶、父母和子女等近親屬，實現(xiàn)了省域范圍內的家庭共濟，在一定程度上緩解了部分家庭內部的醫(yī)療支出壓力。

國家醫(yī)保局有關負責人在介紹《通知》出臺背景時指出，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶省內共濟已彰顯成效，5年來累計共濟超7.8億人次，金額超1000億元。

而跨省共濟的適用對象范圍為職工基本醫(yī)療保險參保人的近親屬，根據(jù)民法典規(guī)定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。共濟關系可由雙方自愿建立或解除，參保人醫(yī)保關系變動時該關系自動解除，且一人可與多人互建共濟關系。值得注意的是，被共濟人要為基本醫(yī)療保險(包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)的參保對象。

共濟資金可用于支付近親屬在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的個人負擔醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔費用以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的個人繳費。在共濟額度內，共濟人不能再使用該額度的個人賬戶資金。共濟關系解除后，未使用的共濟額度將返還至共濟人賬戶。

共濟人個人賬戶的錢如何才能給被共濟人使用？對于想要盡快享受政策福利的民眾而言，這是一個最直接的問題。

根據(jù)《通知》規(guī)定，共濟人通過依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺設立的個人醫(yī)保錢包為被共濟人設定共濟額度。為保障醫(yī)保基金安全，個人醫(yī)保錢包實行虛擬額度管理，醫(yī)保基金不實際撥入個人醫(yī)保錢包，個人賬戶跨省共濟支付的就醫(yī)購藥和參保繳費的費用，將統(tǒng)一納入清算范圍，按月開展全額清算。

鄧勇指出，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟的實施，是我國醫(yī)保制度在人口流動常態(tài)化背景下作出的重要制度回應，意味著醫(yī)保體系由以個人為中心的保障模式，逐步向以家庭為紐帶、以全國互助為支撐的制度結構轉型。

打破地域限制 強化家庭互助

個人醫(yī)保賬戶跨省共濟制度之所以能引發(fā)如此高的關注度，是因其能為群眾帶來諸多利好。

據(jù)統(tǒng)計，截至2024年年底，全國職工醫(yī)保個人賬戶沉淀資金規(guī)模已達1.45萬億元。跨省共濟實施后，這部分資金將通過家庭互助方式逐步進入醫(yī)療消費領域。

國家醫(yī)保局有關負責人指出，跨省共濟進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策，打破地域限制，強化家庭互助功能，將職工基本醫(yī)療保險個人賬戶共濟范圍從省內拓展至全國。通過共濟的方式，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢不管是在省內還是跨省，都可以給家人用。跨省共濟不僅讓親情關懷即時觸及可達，更讓群眾醫(yī)療費用負擔有效減輕，基金使用效率得到提高，促進制度更加公平、更可持續(xù)。

“跨省共濟制度覆蓋了關鍵人群，破解了實踐中的痛點。”鄧勇分析指出，長期以來，“人在他鄉(xiāng)、錢在原地”是跨省流動人口家庭面臨的普遍困境，外出務工者、異地就業(yè)人員的醫(yī)保個人賬戶資金沉淀在參保地，難以為老家近親屬提供醫(yī)療保障，造成資金閑置與家庭醫(yī)療需求并存的結構性矛盾。跨省共濟則打破了地域壁壘，解決人財分離難題。

“跨省共濟強化了家庭互助功能，有助于緩解異地贍養(yǎng)壓力。”鄧勇指出，跨省共濟打通了家庭內部的醫(yī)療保障支持路徑，使個人賬戶由個人資金積累逐步轉化為家庭醫(yī)療保障儲備，在減輕老年親屬就醫(yī)負擔的同時，也降低了子女的異地贍養(yǎng)成本。

完善配套保障 確保政策見效

2024年12月，國家醫(yī)保局啟動全國醫(yī)保個人賬戶跨省共濟工作，指導試點省市探索開展跨省共濟。截至2025年6月30日，全國已有337個統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包，實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶跨省共濟。

東南大學醫(yī)療保險與社會保障研究中心主任張曉指出，跨省共濟改革需要各地醫(yī)保部門做好政策設計與管理操作對接，目前距政策完全落地還有一個過程。

張曉表示，跨省共濟不僅要更好發(fā)揮基金共濟保障作用，更要防范相關的欺詐騙保行為，特別是涉及異地就醫(yī)有效監(jiān)管、醫(yī)藥服務及基金使用的監(jiān)管評估等，這將會帶來不小的挑戰(zhàn)。

鄧勇提出，要想確保這一政策落地見效，還需要從多個層面進行完善。

首先，要加強政策宣傳與解讀，提升參保人知曉度和參與度。相關部門要通過多渠道開展有針對性的政策解讀，重點明確共濟范圍、操作路徑和結算方式，引導參保人規(guī)范、有序參與。

其次，要完善信息平臺建設，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運行。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺要持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能和處理能力，加強網(wǎng)絡安全與數(shù)據(jù)保護，確保共濟關系建立和費用結算等業(yè)務高效、穩(wěn)定運行。

此外，針對各地醫(yī)保政策和執(zhí)行標準存在差異的情況，也應加強跨區(qū)域協(xié)調，推動結算規(guī)則和業(yè)務標準銜接，健全區(qū)域協(xié)作機制，保障共濟資金在全國范圍內順暢流轉。

“隨著相關配套機制不斷完善，跨省共濟制度將在提升醫(yī)療保障公平性、可及性和可持續(xù)性方面持續(xù)發(fā)揮積極作用，為構建更加成熟、穩(wěn)定的多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎。”鄧勇說。

來源：法治日報