啟航“十五五”，宿州醫保向“更優”再出發

本文轉自：人民網-安徽頻道

人民網記者 呂歡歡

“十四五”圓滿收官，“十五五”序幕徐啟。站在新起點，宿州醫保的目光已投向更遠處：如何讓保障網更密實、服務更便捷、基金更安全、群眾更滿意？

2026年的開篇，面對參保擴面的“攻堅戰”、基金安全的“保衛戰”、群眾期待的“服務戰”，宿州醫保已整裝待發，決心在現代化美好宿州建設的畫卷上，寫下更加濃墨重彩的健康篇章。

固本與創新并行：鞏固“參保根基”，深化“關鍵改革”

根基不牢，地動山搖，參保覆蓋率是醫保制度的生命線。

宿州清醒地認識到，受人口流動、結構變化等因素影響，居民醫保參保擴面面臨長期壓力，特別是在校學生和脫貧人口的參保工作是當前的短板。

新征程上，宿州首先要在“全民參保”這個根本上下實功、求突破。為此，宿州將啟動“全民參保鞏固提升行動”，不僅要穩住基本盤，更要發起精準的“攻堅行動”。

一方面，將抓住學生寒假、春節務工人員返鄉等關鍵節點，主動上門、精準動員，確保在校學生參保率穩定達到95%以上，并全力打贏脫貧人口參保“清零行動”攻堅戰。另一方面，將用足用好“一人一檔”全民參保信息庫，強化跨部門數據共享，變“人找政策”為“政策找人”。

為此，宿州將探索機制創新，優化新生兒參保服務鏈，推動在醫院實現“出生即參保”“床邊辦”，甚至探索由醫共體牽頭醫院利用結余資金為新生兒代繳保費，實現從出生到保障的“無縫銜接”。同時，將持續優化“安徽惠民保”與基本醫保的銜接，構建更加完善的多層次保障體系。

與此同時，在深水區的改革也需蹄疾步穩，通過“改革賦能深化拓展行動”釋放更多制度紅利。支付方式改革將持續深化，不僅要落地國家醫保局按病種付費3.0版分組方案，優化本地DIP分組，更要強化醫保與醫療、醫藥的“三醫協同”，通過建立協商談判機制、定期發布醫保數據，引導醫療資源合理配置，促進分級診療。

此外，宿州醫療服務價格改革試點成果將繼續深化，重點提高體現技術勞務價值的項目價格，并加強價格監管，構建藥品量價比較指數，嚴查違規收費，讓價格機制更合理、更透明。

這“一固一創”，正是宿州醫保行穩致遠的堅實雙軌。鞏固參保根基，是為了讓保障的陽光普照更多人；深化關鍵改革，是為了讓制度的紅利釋放更充分。

兩者并行不悖，共同夯實醫保事業高質量發展的基礎。

守護與溫度并重：筑牢“基金防線”，升級“服務體驗”

醫保基金是百姓的“救命錢”，一分一毫都馬虎不得。新征程上，宿州還將通過“基金安全守護攻堅行動”，亮出更鋒利的監管“牙齒”。

在總結前期專項整治經驗的基礎上，將持續聚焦骨科、血液凈化、心內等重點領域，以及腫瘤基因檢測、醫保藥品倒賣等騙保新手段，保持高壓打擊態勢，而監管將更加注重協同與智能，深化與衛生健康、公安、審計等部門的行刑銜接、聯合懲戒機制。

同時，向科技要戰力，深化反欺詐國家試點，優化升級智能場景監控系統和慢病監管系統，讓大數據模型成為發現違規行為的“火眼金睛”。

宿州還將致力于構建更清晰的“大監管”體系，厘清行政、經辦、監管機構的職責，形成事前提醒、事中攔截、事后監管的全流程閉環，確保監管無死角、無盲區，堅決筑牢基金安全的“防火墻”，對欺詐騙保行為“零容忍”。

守好錢袋子的同時，服務的溫度也要再“加一度”。“醫保服務提質增效行動”旨在讓群眾辦事從“能辦”向“好辦、易辦、快辦”轉變，宿州將全面深化“高效辦成一件事”改革，推動新生兒參保、職工退休、醫療費用報銷等高頻事項“一件事一次辦”，讓“數據跑路”代替“群眾跑腿”。

在就醫結算方面，將全面推進醫保基金“即時結算”，目標是到2026年底，即時結算資金占比和開通機構占比均達到80%以上，并探索按季度清算，極大緩解醫療機構的墊資壓力。

針對群眾關心的異地就醫問題，將持續優化備案管理，拓展醫保電子憑證和醫保錢包功能，目標是全面實現職工醫保個人賬戶資金跨省共濟使用，讓異地工作、生活的群眾就醫購藥更便捷。

此外，宿州還前瞻性地提出，將積極對接省級“泛影像云”規劃，探索構建醫保個人健康云，推動檢查檢驗結果跨機構互認共享，避免重復檢查，這不僅是便民的舉措，更是提高基金使用效率的良方。

藍圖已繪就，奮進正當時，宿州醫保正以清晰的路徑、務實的行動和不變的初心，奮力書寫現代化美好宿州建設的健康新篇章，讓“暖心醫保”的溫暖，持續流淌在每一位參保群眾的心間。