小洛熙事件有結果了，主刀醫生被吊銷執照，問責力度空前

作者 | 十三妹

今天下午，一份等待了近三個月的通報終于出來了。

寧波市聯合調查組以詳盡的調查、清晰的定責，為“小洛熙事件”劃上了行政處理層面的句號。

通報中，一個“欠”字貫穿始終——診斷依據不足、評估欠充分、時機欠妥當、告知欠及時、監測不到位——

每個“欠”字背后，都是一個幼小生命在最后時刻所承受的系統性失守。

縱觀整個調查過程，寧波市展現出了難得的透明度與擔當。市委市政府牽頭，多部門聯合，啟動醫療事故鑒定，實施專家回避，邀請公證機構全程監督，甚至進行尸檢驗證，最終認定這起事件為一級甲等醫療事故，醫方負主要責任。

這種不遮掩、不推諉的態度，在當前公共事件處理中，確實樹立了一個標桿。然而，正是這份詳實的通報，讓我們得以窺見寧波大學附屬婦女兒童醫院內部醫療質量安全防線的千瘡百孔。

通報指出，醫院管理制度不完善，工作機制落實不到位，風險防范意識不強。這不是某個醫護人員的偶然失誤，而是系統性問題在關鍵時刻的集中爆發。

術前評估環節的多重缺失。 通報指出，對患兒“冠狀靜脈竇無頂綜合征”的診斷依據不足。這意味著，這個幼小的生命，可能從一開始就背負著一個不夠確切的診斷，走上了充滿風險的手術臺。

更令人不解的是，對于如此復雜的先天性心臟病手術，醫院竟然“未進行術前多學科討論”。在現代成熟的醫療體系中，多學科會診（MDT）是應對復雜、重癥病例的基本保障。

這一關鍵程序的缺失，究竟是制度空白，還是習慣性漠視？

第一，手術決策與操作的連續失誤。

“手術時機選擇欠妥當”，或許意味著在當時的條件下，有更穩妥的治療路徑可選；“手術入路選擇欠謹慎”，反映出決策的草率。

而“手術操作出現失誤”，則直接指向了技術層面的失準。當這些評價出現在一份正式的官方通報中時，其分量足以讓人心悸。

第二，溝通的斷裂與監護的失守。

最刺痛人心的細節，莫過于“術中出現突發情況處理及告知欠及時、欠規范”。手術室內生死攸關，手術室外家屬翹首以盼，兩者之間卻橫亙著“告知不及時”的信息黑洞。

這種溝通的斷裂，剝奪了家屬在危急時刻的知情權，也折射出醫療團隊應急流程的混亂。術后，對患兒病情變化的預判不足、監測不到位、處理不及時，則讓本已脆弱的小生命，在監護環節再次遭遇重創。

第三，無法還原的現場與制度性證據缺失。

關于未縫合切口等技術細節，通報依據專業規范作了解釋，我們應當尊重。

但另一個細節更值得深思：手術室內本可記錄全過程的廣角攝像頭，其存儲硬盤早在2022年10月就被拆除，僅保留實時監控功能。

醫院解釋稱此舉為保護患者隱私。然而，當關鍵手術過程無法通過影像資料回溯，僅能依靠可能“書寫不夠準確、全面”的紙質病歷還原時。

這已構成一種制度性的證據保全失效。它或許無意，但客觀上為真相的徹底厘清設置了障礙，也暴露了醫院在風險管控思維上的重大盲區。

第四，問責之后，更需系統反思。

從處理結果看，從主刀醫生被吊銷執業證書，到科室、醫院領導被免職警告，再到醫院被罰、衛健部門作檢查，追責鏈條完整，力度堪稱嚴厲。

然而，嚴厲的“事后問責”永遠無法等價于“事前預防”。我們不禁要問：如果每一次重大醫療安全事件的徹查，都需要上升到由市級層面成立專項調查組、引發輿情高度關注才能推動，那么醫療機構日常的內部質控體系、醫務人員的常態化責任意識，究竟效力幾何？

通報也客觀指出，患兒自身病情復雜、解剖結構特殊，增加了手術難度和風險，與最終結果存在一定關聯。但這絕不能成為系統失職的“減責牌”。

正因病情復雜，才需萬分審慎；正因風險極高，才需流程嚴密；正因生命無價，才需敬畏滿懷。

小洛熙的家人已簽字確認了鑒定結論。我們無法體會，他們是以怎樣的心情，在文件上落下那最終的一筆。

那不僅是對一個調查結果的認可，更是對一個已然逝去的生命，所作的最后交代。

醫院是救死扶傷的地方，敬畏生命，是最基本的職業操守。