年輕人的甲狀腺癌為何越來越多？

圖源：pixabay

撰文｜張天祁

近年來，甲狀腺癌在全球年輕人群中的發病率迅速上升，中國尤為突出。1990年至2021年間，中國年輕人（15-39歲）的甲狀腺癌年齡標化發病率增加了153%

一項由國際癌癥研究機構（IARC）科學家牽頭，并與意大利和中國研究人員合作、發表于《柳葉刀·內分泌與糖尿病》的研究也證實了這個趨勢：大多數國家15-39歲的青少年和青年的甲狀腺癌發病率迅速上升，2003-2017年間，2003年至2017年間，6個國家的甲狀腺癌年均發病率變化超過10%，19個國家超過5%，中國的發病率增長最為迅速[1]。

“青年人群中甲狀腺癌的流行病學特征表明，過度診斷現象在年輕人群體中大幅增加。“IARC癌癥監測部門的科學家、該研究的通訊作者薩爾瓦托·瓦卡雷拉（Salvatore Vaccarella）博士說[2]。

瓦卡雷拉對《知識分子》解釋，癌癥的過度診斷是指檢測出了如果在沒有醫療干預的情況下，終其一生都不會導致癥狀、發病或死亡的甲狀腺病變。多項尸檢研究一致發現，惰性甲狀腺腫瘤在普通人群中廣泛存在。

隨著現代影像學檢查的普及和敏感度提高，過去難以被察覺的小體積、以乳頭狀癌為主的甲狀腺腫瘤被越來越早地發現，并進入臨床評估流程，從而推高了整體甲狀腺癌的統計發病率。與此同時，這類腫瘤的實際死亡風險極低，對總體死亡率的影響并不顯著，反而是手術和治療可能帶來的傷害和副作用需要重視。

瓦卡雷拉同時注意到，甲狀腺癌發病率的上升在年輕和中年人群中尤為明顯，尤其集中在女性身上。他認為最有可能的解釋是，年輕成年女性在生育年齡階段與醫療系統接觸更為頻繁，接受醫學監測和影像學檢查的機會也更多，因此更容易被發現原本惰性的甲狀腺病灶。他認為，中國甲狀腺癌診斷數量的急劇上升，最合理的解釋是完全由醫療行為本身所驅動的醫源性現象。

但在臨床一線，這一判斷并未形成完全共識。多位中國甲狀腺外科醫生仍然強調，不能將所有新增病例簡單歸因于過度診斷。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科主任醫師費健認為，年輕人群中甲狀腺癌發病率上升，是生活方式變化與高度敏感的檢測手段共同作用的結果。一方面，發病率確實更高了。另一方面，檢查和診斷方式的變化，使得甲狀腺腫瘤更容易在早期被發現。這兩點疊加，才形成了當前的局面。

一方面，從疾病發生本身來看，飲食結構變化、長期熬夜以及情緒壓力增加，可能都在推動甲狀腺疾病在年輕人中的發生。

另一方面。頸部超聲檢查操作簡單、普及度高，而且分辨率極高，一兩個毫米的結節就可以被清楚發現。隨著體檢中頸部超聲的常規化，大量體積很小、原本難以被察覺的甲狀腺結節被提前發現，其中一部分在早期就進入了腫瘤診斷流程。

相比之下，肺結節雖然在體檢中也常見，但診斷出腫瘤的比例相對低。肺部檢查依賴 CT 成像，分辨率有限，幾毫米的病灶通常難以立即確診，往往選擇隨訪觀察。另外，穿刺活檢是確定病變良惡性的金標準，由于甲狀腺屬于淺表器官，穿刺相對方便，而幾毫米的肺結節病灶很少會立即進行穿刺活檢。

費健還提到，中國對甲狀腺癌的診斷也相對積極。例如，美國甲狀腺協會（ATA）建議直徑小于 1 厘米的結節一般不做穿刺。但在中國，如果醫生認為結節可疑，即便只有幾毫米，也常會進行穿刺檢查。

北京協和醫學院教授伍學焱認為，年輕人甲狀腺結節和甲狀腺癌的集中出現，首先確實與體檢和檢查機會的增加密切相關。據他的經驗，在他日常接診的患者中，大約每五個人里就有一位是因為甲狀腺結節前來就診，其中相當一部分的線索來自體檢報告。頸部超聲檢查價格不貴，又是無創檢查，且分辨率高，同事之間相互提醒、順手去查一下的情況也很常見。

他同時強調，不能把這種增長完全理解為檢出的增加，近些年甲狀腺疾病的上升，確實存在存在發病風險本身在上升的部分。

其中一個重要變化是肥胖。過去幾十年，中國人群體重結構發生了顯著變化，而肥胖已被明確與多種腫瘤風險相關，包括甲狀腺疾病。脂肪組織增多后釋放的炎癥因子，可能通過內分泌和免疫通路，增加結節甚至腫瘤發生的概率。

另一個不可忽視的因素是環境暴露，尤其是輻射。輻射被認為是甲狀腺癌發生的明確危險因素之一，雖然在個體層面難以精確衡量，但長期存在。

至于一些人擔心的的疫苗接種，伍學焱表示它只是改變機體的免疫狀態，往往是產生特異的針對性的抗體。目前，尚無疫苗接種所產生抗體直接導致甲狀腺結節發生，或刺激已存在甲狀腺迅速長大的報道。

此外，長期高強度的工作節奏和心理壓力，也可能通過影響免疫系統和內分泌功能，增加甲狀腺疾病的發生風險。伍學焱指出，甲狀腺本身是自身免疫性疾病較為集中的器官，一旦長期處于免疫和內分泌紊亂狀態，更容易形成結節，惡性變化的可能性也隨之增加。

在他看來，今天年輕人中甲狀腺問題的集中顯現，并非單一原因所致，而是體檢發現的增加，與生活方式和環境因素變化共同疊加的結果。

01 如何理解過度診斷？

中國近年來甲狀腺癌發病率的迅速增長，并非孤立現象。在多個國家，類似的上升趨勢都曾出現。過度診斷這一概念進入國內公共討論視野，很大程度上正是源于這些國家的經驗。

瓦卡雷拉解釋，過度診斷并不是一個可以在個體層面直接確認的醫學判斷。只能在群體層面，依據一系列具有特征性的流行病學模式加以推斷。

這些流行病學模式包括發病率顯著上升，但死亡率保持穩定或下降：發病增加集中于體積小、局限性強、風險較低的腫瘤（例如乳頭狀微小癌）；發病趨勢在時間上與診斷強度的擴大密切相關，而非與已知致病危險因素的變化相一致。這些特征在中國表現得非常明顯，此前美國、法國和意大利等國家也已先后出現過類似的流行病學模式。

在這一系列國家的經驗中，韓國的情況最為引人注目，也最具爭議。根據韓國的生命統計和癌癥登記數據，甲狀腺癌的發病率在韓國從20世紀90年代起緩慢上升，然后在世紀之交猛然加速。2011年，甲狀腺癌的發病率已經是1993年的15倍。

發病率的突然增長，與檢測技術的進步以及韓國的癌癥篩查政策有關。1999年，韓國政府啟動了一項全國癌癥和其他常見疾病篩查計劃，免費為乳腺癌、宮頸癌、結腸癌、胃癌和肝癌提供篩查。盡管甲狀腺癌并未被納入正式項目，但作為附加檢查其費用相對低廉，實際篩查覆蓋迅速擴大。

然而，在發病率急劇攀升的同時，韓國甲狀腺癌的死亡率卻始終保持穩定。大量被檢出的患者接受了手術治療。在同一家機構中，接受直徑小于1厘米腫瘤手術的患者比例，從1995年的14%，上升至十年后的56%。其中相當一部分為小乳頭狀甲狀腺癌，這類腫瘤本可能終身不出現癥狀，卻因治療而承受了手術及其并發癥帶來的負擔[3]。

正是在這一背景下，學界開始質疑：大量新增的診斷，是否真正改變了患者的生存結局，讓患者有所收益？從而引發了關于“過度診斷”的討論。

費健對這些討論的看法則是，“過度診斷”這一概念，本質上更多是一個衛生經濟學概念，而不是單純的醫學問題。它只能作為群體層面的公共衛生議題來討論，事關宏觀的健康政策，而不能簡單套用到個體身上。

“如果站在病人的立場，說他的疾病是‘過度診斷’，這個病人是很難接受的。對個體來說，我有病，你為什么不給我診斷？但如果從社會整體來看，查出了大量疾病，帶來的是巨大的醫療支出，卻并未相應改善死亡結局，這時才會有人提出‘過度診斷’的說法。”費健解釋。

費健認為，韓國甲狀腺癌篩查引發的爭議，正是這一邏輯的典型案例。上世紀90年代以來，隨著甲狀腺超聲篩查在普通人群中的普及，韓國甲狀腺癌的發病率一度迅速攀升，但死亡率卻長期保持穩定，由此引發過度診斷的爭論。

在“減少過度診療”的政策和輿論導向下，韓國對甲狀腺癌的篩查和診斷策略出現了調整。然而，隨后的一段時間內有研究發現，韓國甲狀腺癌的整體發病率確實出現下降，但與此同時，其死亡率卻出現了回升。

“原因也很好理解，早期發現甲狀腺癌的病人少了，晚期病例比例自然就會上升，死亡率升高和發現的偏晚肯定相關”，費健說。

韓國近年來的一項研究也提到了這一現象，數據顯示，韓國甲狀腺癌的發病率在 2012 年至 2016 年間出現明顯下降。這一變化可能與診療指南的調整有關，2010 年，韓國更新了甲狀腺結節管理指南，明確提出：除非存在頸部淋巴結轉移等惡性證據，否則不建議對直徑≤0.5 cm 的甲狀腺結節進行細針穿刺活檢[4]。

基于韓國最大的全國性甲狀腺癌隊列的研究進一步顯示，韓國自 2013 年甲狀腺癌發病率達到峰值后，發病率持續下降，而死亡率卻呈現上升趨勢。研究者指出，這種甲狀腺癌特異性死亡率的上升，可能意味著部分高風險患者的診斷被忽視。需要對這一趨勢做進一步觀察[5]。

在費健看來，過度診斷的流行病學標準之一，檢出率上升而死亡率不變，只能說明部分新增診斷并未帶來額外的生存獲益。但如果在停止常規篩查后，死亡率反而上升，則意味著部分本可在早期發現的病例可能被漏掉了，其死亡風險隨之增加。

“討論過度診斷問題，前提是你在算賬，還是在算命。算賬的時候，它在群體層面可能是正確的。但算到具體病人，每一個人都是100%”費健說。

伍學焱同樣不認同過度診斷這個說法的濫用。“對甲狀腺癌每個具體的診斷都是明確的，本身沒有所謂過度?，F在的問題是大家對這個問題太過于關注，引起了一定程度的恐慌”。

回到中國的情境，費健認為不能簡單照搬韓國經驗。從宏觀政策上看，中國并不存在國家層面推動的全民甲狀腺癌篩查計劃。“在國內，體檢更多是自費行為，屬于個人選擇。既然有人愿意檢查，就不應該簡單地去阻止。真正需要討論的，不是要不要診斷，而是診斷之后如何處理，如何通過精準評估避免不必要的治療”。費健說。

02 治療不等同于開刀

相比過度診斷，過度治療是醫生更擔心的問題。

費健解釋，在最新版的美國甲狀腺協會（ATA）指南中，針對低風險甲狀腺癌，已經明確給出了三種處理路徑：主動監測、微創消融和手術切除。如果缺乏清晰的分層判斷，把本可觀察或保守處理的病例一概推向手術，那就是過度治療。

根據他在門診的觀察，他經常遇到患者被其他醫生直接告知“這是癌癥，必須開刀”，但需要手術的甲狀腺癌比例本身不應該這么高。

伍學焱也認為，甲狀腺癌絕大部分都是乳頭狀癌，它們生長不快、轉移風險低，可能10到20年都不會產生癥狀，這也是甲狀腺癌整體預后良好的原因所在。要把所有發現的腫瘤都做手術切除，這就有點操之過急，屬于過度治療。

從積極的一面看，開放性手術可以直接看到結節與周圍組織的關系，有時還能發現影像檢查遺漏的風險點。但問題在于，這樣的積極處理并不總是必要。更多時候，發現腫瘤就切的做法，會放大公眾的恐慌心理，“恐結節”“恐癌”隨之而來。

“看到冒煙就覺得是火災”，伍學焱這樣形容患者的焦慮。在門診，他花大量時間向病人解釋風險，但即便如此，仍有不少人最終選擇手術。結果病理出來，往往是一個良性的腺瘤。而在手術前，醫生心里往往已經有八九成把握判斷它是良性的，完全可以長期隨訪、和平共處。

此外，甲狀腺雖位置表淺，位置卻關鍵。血管、神經、氣管、食管都集中于此，后方還有調控鈣磷代謝的甲狀旁腺，旁邊是支配發聲的喉返神經。即便手術醫生再謹慎，也難以保證絕對零風險。一旦出現損傷，可能帶來低鈣抽搐、聲音嘶啞等并發癥。

但在現實中，醫學判斷并不總能蓋過心理壓力?！拔覀冋f不用切，但患者回去想來想去，可能還會再看幾個醫生，如果在那里聽說一些極罕見的不良結局甚至死亡的病例，就會促使部分患者選擇手術治療”，伍學焱說。他介紹，甲狀腺腫瘤很多病例可以不進行手術，通過定期超聲隨訪持續觀察。但有些病人更希望斬草除根，追求心理上的零風險。

患者的焦慮是一方面，另一方面是醫生的選擇。在現實中，手術往往是一個路徑更明確、責任邊界更清晰的選擇，而長期隨訪則需要更多時間和溝通成本，這些因素也會影響不同醫生的處理方式。伍學焱坦言，確實也不排除部分基層醫院或醫生，在考核壓力下更傾向于選擇手術。

費健認為，過度治療的成因其實并不復雜。在現實中，中國的醫療體系仍然在相當程度上以開藥和手術作為主要激勵方式，這與醫生的績效考核密切相關。在這樣的導向下，一線醫生很難完全在完全公平地看待一種疾病。這并不是個體醫生的問題，而是制度層面的激勵結構所決定的。

在費健看來，隨著醫學的發展，甲狀腺癌并不應只依賴手術這一種解決路徑。

費健認為，對腫瘤而言，早期發現、早期干預始終是最有效的策略。比如在病灶還很小、只有四五毫米時，如果已經提示存在風險，通過微創消融就可以完成處理，而不必立即開刀。相比之下，手術創傷更大，對內分泌系統的影響也更明顯，術后往往需要長期甚至終身服藥。

從更宏觀的層面看，這也符合醫學發展“內科外科化、外科微創化”的整體趨勢。在全球范圍內，微創和介入性治療的應用越來越廣，而傳統的手術適用空間正在被不斷壓縮。

瓦卡雷拉也介紹。當確診甲狀腺癌時，尤其是針對低風險腫瘤，“主動監測”(active surveillance)是一種有效且基于證據的管理選擇。這種方法包括隨時間仔細監測腫瘤，除非有明顯的進展證據，否則推遲干預。主動監測使許多患者能夠避免或推遲侵入性治療及其相關的長期后果，且不會影響預后。

參考文獻：

• [1].Vaccarella, S., et al. (2025). Global trends in thyroid cancer incidence among adolescents and young adults, 2003–2017. The Lancet Diabetes & Endocrinology. Advance online publication.
• [2].International Agency for Research on Cancer. (2024). Thyroid cancer in adolescents and young adults: A population-based study in 185 countries worldwide.
• [3].Ahn, H. S., Kim, H. J., & Welch, H. G. (2014). Korea’s thyroid-cancer “epidemic” — Screening and overdiagnosis. The New England Journal of Medicine, 371(19), 1765–1767.
• [4].Cho, S. J., et al. (2021). Trends in incidence and mortality of thyroid cancer in Korea: Implications of overdiagnosis. Endocrinology and Metabolism, 36(2), 438–448.
• [5].Kim, J., et al. (2024). Recent trends in thyroid cancer incidence and mortality in Korea: Analysis of a nationwide cohort. Endocrinology and Metabolism. Advance online publication.