醫(yī)保飛檢突襲中醫(yī)、康復(fù)科，第一眼就盯這5個(gè)地方，別踩雷

導(dǎo)語(yǔ)

不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑惑，飛檢組踏入科室的“第一眼”究竟在看什么？一文說(shuō)清！

醫(yī)保飛行檢查（簡(jiǎn)稱“飛檢”）以“突襲性、精準(zhǔn)性、嚴(yán)肅性”著稱，是守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。康復(fù)、理療、中醫(yī)科因診療項(xiàng)目多樣、服務(wù)場(chǎng)景特殊，往往是飛檢的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。

不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑惑，飛檢組踏入科室的“第一眼”究竟在看什么？其實(shí)，這“一眼”絕非隨意掃視，而是帶著明確指向的專業(yè)研判，藏著對(duì)診療規(guī)范性、基金使用合規(guī)性的初步核查邏輯。今天，我們就拆解飛檢組的“第一眼視角”，幫科室提前筑牢合規(guī)防線。

診療區(qū)域：從“布局動(dòng)線”看流程合規(guī)

飛檢組進(jìn)入科室后，首先會(huì)觀察診療區(qū)域的整體布局與患者動(dòng)線，這是判斷診療流程是否規(guī)范的“直觀窗口”。

重點(diǎn)關(guān)注三點(diǎn)：

一是功能分區(qū)是否清晰——治療區(qū)、評(píng)估區(qū)、康復(fù)訓(xùn)練區(qū)、器械存放區(qū)是否明確劃分，有無(wú)出現(xiàn)“治療與候診混雜”“清潔與污染區(qū)域交叉”等問(wèn)題。比如，針灸室是否與康復(fù)器械訓(xùn)練區(qū)有效隔離，避免針刺污染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也能反映科室管理的規(guī)范性；

二是設(shè)備擺放是否合規(guī)——常用理療設(shè)備（如中頻治療儀、紅外線照射儀）是否貼有清晰的“設(shè)備編號(hào)、校準(zhǔn)日期、使用登記標(biāo)識(shí)”，未校準(zhǔn)或超期未檢的設(shè)備直接暴露診療風(fēng)險(xiǎn)，也是飛檢組的重點(diǎn)盯防點(diǎn)；

三是患者診療是否“人證相符”——飛檢人員會(huì)下意識(shí)觀察治療床上的患者信息與床頭卡是否一致，有無(wú)出現(xiàn)“冒名治療”“代做理療”等違規(guī)場(chǎng)景，這是核查基金使用真實(shí)性的第一步。

曾有機(jī)構(gòu)因康復(fù)訓(xùn)練區(qū)與器械存放區(qū)混用，飛檢組進(jìn)一步核查時(shí)發(fā)現(xiàn)部分器械使用登記缺失，最終追溯出多起“設(shè)備未校準(zhǔn)卻違規(guī)收費(fèi)”的問(wèn)題，可見(jiàn)布局細(xì)節(jié)藏著大風(fēng)險(xiǎn)。

治療床頭：從“記錄與標(biāo)識(shí)”查診療真實(shí)

看完整體布局，飛檢組的目光會(huì)迅速聚焦到每個(gè)治療床頭——這里是診療行為與醫(yī)保結(jié)算的“連接點(diǎn)”，也是問(wèn)題高發(fā)區(qū)。

核心核查兩項(xiàng)內(nèi)容：

一是治療記錄的“即時(shí)性”——床頭是否擺放著正在執(zhí)行的治療單，治療項(xiàng)目、部位、時(shí)長(zhǎng)是否與患者當(dāng)前接受的治療一致，記錄是否有醫(yī)師簽字確認(rèn)。若出現(xiàn)“治療已開(kāi)始但記錄未填寫”“記錄與實(shí)際治療不符”的情況，極易被判定為“虛假診療”；

二是醫(yī)保標(biāo)識(shí)的“準(zhǔn)確性”——對(duì)于納入醫(yī)保支付的項(xiàng)目（如針灸、推拿），是否在治療床頭或醒目位置明確標(biāo)注，非醫(yī)保項(xiàng)目是否提前告知患者并簽署知情同意書(shū)，避免出現(xiàn)“將非醫(yī)保項(xiàng)目按醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算”的違規(guī)行為。

器械與耗材：從“管理痕跡”判收費(fèi)合規(guī)

康復(fù)、理療、中醫(yī)科涉及大量一次性耗材（如針灸針、電極片）和專用器械，這些物品的管理痕跡，是飛檢組判斷收費(fèi)是否合規(guī)的重要依據(jù)。

飛檢組會(huì)重點(diǎn)查看：

一是耗材的“領(lǐng)用與使用記錄”——一次性耗材是否做到“領(lǐng)用登記、一人一用一銷毀”，使用后的耗材是否按規(guī)定分類處理并記錄，領(lǐng)用數(shù)量與患者治療人次、收費(fèi)記錄是否匹配。若出現(xiàn)“領(lǐng)用數(shù)量遠(yuǎn)大于治療人次”“收費(fèi)記錄有耗材但無(wú)使用痕跡”的情況，可能被認(rèn)定為“虛增收費(fèi)”；

二是器械的“收費(fèi)與適配性”——對(duì)于需要按次收費(fèi)的理療器械，是否有明確的使用計(jì)時(shí)記錄，器械的治療強(qiáng)度、參數(shù)是否與患者病情、診療方案相符。比如，為輕癥患者使用高價(jià)進(jìn)口理療設(shè)備，卻按最高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，這種“過(guò)度醫(yī)療”行為也是飛檢重點(diǎn)打擊的對(duì)象；

三是耗材的“醫(yī)保屬性”——是否存在將醫(yī)保目錄外的耗材（如進(jìn)口美容電極片）冒充醫(yī)保內(nèi)耗材結(jié)算的情況，耗材的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否與醫(yī)保定價(jià)一致。

醫(yī)師與患者：從“溝通細(xì)節(jié)”探診療邏輯

除了硬件與記錄，飛檢組還會(huì)通過(guò)觀察醫(yī)師與患者的溝通細(xì)節(jié)，初步判斷診療行為的合理性。

這一環(huán)節(jié)的核查重點(diǎn)是：

一是醫(yī)師對(duì)診療方案的“解釋清晰度”——醫(yī)師是否能清晰告知患者當(dāng)前接受的治療項(xiàng)目、治療目的、預(yù)期效果及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，患者對(duì)治療方案是否知情。若出現(xiàn)“醫(yī)師無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明治療依據(jù)”“患者不清楚自己接受的項(xiàng)目名稱”，可能被懷疑存在“誘導(dǎo)治療”“強(qiáng)制消費(fèi)”；

二是診療方案的“個(gè)體化”——醫(yī)師是否根據(jù)患者的年齡、病情、身體狀況制定差異化的治療方案，還是對(duì)所有患者“一刀切”使用統(tǒng)一的治療套餐。比如，對(duì)老年高血壓患者開(kāi)具高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，卻未評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，這種“診療方案與病情不符”的情況，既存在醫(yī)療安全隱患，也可能涉及“過(guò)度治療”；

三是患者的“治療反饋”——飛檢組可能會(huì)隨機(jī)與患者溝通，了解治療效果、費(fèi)用支付情況，核實(shí)患者是否存在“被要求重復(fù)治療”“收費(fèi)與告知不符”等問(wèn)題，患者的反饋往往是核查的重要佐證。

合規(guī)建議：提前筑牢“第一道防線”

其實(shí)，飛檢組的“第一眼”核查邏輯，本質(zhì)上圍繞“診療真實(shí)、收費(fèi)合規(guī)、患者知情”三個(gè)核心原則。針對(duì)以上重點(diǎn)，科室可從三方面提前做好準(zhǔn)備：

規(guī)范布局與記錄：明確功能分區(qū)，做到“治療一人一記錄、記錄隨人走”，確保治療單、床頭卡、患者信息三者一致；

強(qiáng)化耗材與器械管理：建立“耗材領(lǐng)用-使用-銷毀”全流程記錄，器械做到“校準(zhǔn)有記錄、使用有計(jì)時(shí)、收費(fèi)有依據(jù)”，清晰區(qū)分醫(yī)保與非醫(yī)保項(xiàng)目；

夯實(shí)診療溝通基礎(chǔ)：醫(yī)師需熟練掌握診療方案的依據(jù)，主動(dòng)向患者告知治療細(xì)節(jié)與費(fèi)用情況，留存患者知情同意書(shū)等關(guān)鍵資料。

醫(yī)保基金的安全，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)守護(hù)。飛檢的目的不是“挑錯(cuò)”，而是督促規(guī)范。康復(fù)、理療、中醫(yī)科只要守住“診療真實(shí)、收費(fèi)合規(guī)”的底線，將合規(guī)管理融入日常工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，就能從容應(yīng)對(duì)各類檢查。

來(lái) 源 / 西安市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)

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