陳根：新的醫(yī)保制度下，患者是怎么被一步步“收割”的？

文/陳根

當(dāng)前診療制度下，患者是如何一步步成為“待宰的羔羊”？這個(gè)話題即敏感，又很重要。

在DRG/DIP支付方式全面推行、CMI（病例組合指數(shù)）成為醫(yī)院績(jī)效“指揮棒”的當(dāng)下，許多患者正悄然陷入一種非常隱蔽卻真實(shí)的困境：他們不再是單純的“求醫(yī)者”，而是被體系“算計(jì)”的對(duì)象——待宰的羔羊。

什么意思呢？簡(jiǎn)單來說，就是在今天這種新的醫(yī)保付費(fèi)制度下，醫(yī)院拿到的錢是提前算好的，不是患者做了多少檢查、用了多少藥就給多少錢。與此同時(shí)，醫(yī)院的績(jī)效好壞，又越來越取決于“這個(gè)病值不值錢、算不算復(fù)雜”。

在這樣的體系里，很多患者其實(shí)已經(jīng)不再只是來治病的人，而是被當(dāng)成一筆“成本”和“指標(biāo)”來對(duì)待。醫(yī)生和醫(yī)院制定方案之前，往往要先考慮：這個(gè)病能不能控制住費(fèi)用？會(huì)不會(huì)超支？會(huì)不會(huì)影響科室和醫(yī)院的考核成績(jī)？

于是，一些患者在不知情的情況下，被壓縮檢查、縮短住院時(shí)間，甚至被反復(fù)轉(zhuǎn)院或“建議回家觀察”。表面上看是醫(yī)學(xué)判斷，背后卻常常摻雜著算賬和績(jī)效的考量。這不是陰謀論，而是真實(shí)發(fā)生在全國(guó)多家醫(yī)院的邏輯鏈條。下面一步步拆解患者是如何被這個(gè)體系“收割”的。

第一步：醫(yī)院把CMI當(dāng)成“KPI天條”

三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核、國(guó)考、財(cái)政補(bǔ)助、學(xué)科排名、院長(zhǎng)年終獎(jiǎng)、科室獎(jiǎng)金……全部與CMI深度掛鉤。

院長(zhǎng)開會(huì)第一句就是：“今年CMI必須沖到1.8以上，不然明年財(cái)政專項(xiàng)沒了。”科室主任壓力傳導(dǎo)到醫(yī)生：“這個(gè)月CMI再不提，獎(jiǎng)金扣30%。”

那么什么是CMI？直譯過來就是：病例組合指數(shù)。

· Case（病例）：醫(yī)院收治的病人

· Mix（組合）：這些病人里，輕的、重的、簡(jiǎn)單的、復(fù)雜的混在一起

· Index（指數(shù)）：把這種“組合復(fù)雜程度”算成一個(gè)數(shù)字

CMI 高 = 績(jī)效好 = 資源多 = 領(lǐng)導(dǎo)高興。

結(jié)果就是CMI從技術(shù)指標(biāo)變成了全院上下的“命根子”，成為醫(yī)生個(gè)人收入的關(guān)鍵指標(biāo)。

第二步：醫(yī)生被迫從“治病”轉(zhuǎn)向“治權(quán)重”

臨床決策不再單純以患者為中心，而是先問一句：

· “這個(gè)病例的DRG權(quán)重夠不夠高？”

· “有沒有CC/MCC（并發(fā)癥/合并癥）可以記？”

· “這個(gè)病能不能拆成兩次住院？”

· “這個(gè)檢查能不能多做幾項(xiàng)，拉高權(quán)重？”

于是就出現(xiàn)以下經(jīng)典操作：

1. 分解住院

本來一次就能解決的闌尾炎，拆成“急性闌尾炎觀察→術(shù)前準(zhǔn)備→闌尾切除→術(shù)后恢復(fù)”三次入院。

患者：多跑三次醫(yī)院、多做三次檢查、多交三次起付線。

2. 誘導(dǎo)入院

本來門診就能處理的輕癥（如普通感冒、輕度腹瀉），被“建議住院觀察”。

患者：多花幾千塊住院費(fèi)，實(shí)際沒必要。

3. 過度檢查與治療

為記錄MCC（重大并發(fā)癥），把“輕度低鉀”寫成“嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂”，順便多開幾項(xiàng)生化、影像檢查。

患者：多花冤枉錢，承受不必要的輻射和抽血痛苦。

4. 選擇性收治

低權(quán)重、虧損病種（如普通肺炎、病毒性腸炎、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作）被婉拒或轉(zhuǎn)診。

患者：基層看不了，大醫(yī)院進(jìn)不去，病情拖延。

5. 延長(zhǎng)住院天數(shù)

本來可以出院的患者被“再觀察兩天”，就為了多記一條“并發(fā)癥”或避免“非正常出院”扣分。

患者：多住幾天，多花幾千塊，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

第三步：患者成為“權(quán)重收割機(jī)”

當(dāng)CMI變成全院KPI后，患者就從“人”變成了“權(quán)重來源”：

你得肺炎 → “有沒有低氧血癥？有沒有電解質(zhì)紊亂？”（想辦法記MCC）

你做個(gè)闌尾手術(shù) → “能不能再加個(gè)‘術(shù)后腸梗阻’診斷？”（拉高權(quán)重）

你是醫(yī)保患者 → “這個(gè)病種支付限額低，先做檢查把權(quán)重拉上去再說”

最終結(jié)果：

· 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重：多檢查、多住院、多用藥。

· 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加：不必要的侵入性操作、院內(nèi)感染、藥物不良反應(yīng)。

· 就醫(yī)公平性下降：真正需要住院的患者可能排不上床。

· 醫(yī)患矛盾激化：患者覺得“醫(yī)院在坑錢”，醫(yī)生覺得“被逼的”。

第四步：醫(yī)保稽核與醫(yī)院兩難

國(guó)家醫(yī)保局其實(shí)早已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，也正在加強(qiáng)CMI異常值監(jiān)控、分解住院專項(xiàng)稽核、病案首頁質(zhì)量檢查。但效果有限，因?yàn)楫?dāng)前的CMI考核制度不改變，沒有實(shí)質(zhì)性的作用。

所以醫(yī)院也很無奈：

不沖CMI → 績(jī)效考核墊底、財(cái)政補(bǔ)助減少、學(xué)科排名下滑。

過度沖CMI → 被稽核、扣點(diǎn)數(shù)、追回資金、甚至行政處罰。

于是很多醫(yī)院陷入“兩套CMI”怪圈：對(duì)外一套（給醫(yī)保看），對(duì)內(nèi)一套（給績(jī)效用）。

患者能做什么？學(xué)習(xí)更多的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，尤其是疫情后，幾乎全民亞健康的今天，多建立一些科學(xué)的健康管理意識(shí)，以抵御不必要的被診斷，被疾病的風(fēng)險(xiǎn)。如何科學(xué)破解這種疫情后的亞健康狀態(tài)？科學(xué)進(jìn)行有效的健康管理？歡迎添加微信CHEN2025hk，加入【后疫情健康管理群】，進(jìn)群獲取獨(dú)家資料，以及更清晰的判斷、更科學(xué)的健康管理方案。