北京協(xié)和醫(yī)院再發(fā)力，兩個四級手術(shù)同臺完成

北京協(xié)和醫(yī)院多學(xué)科專家近期實現(xiàn)“心肺同治”，同臺完成兩個四級手術(shù)，使危重患者轉(zhuǎn)危為安。

“醫(yī)學(xué)界”專訪協(xié)和醫(yī)院專家，還原這場高難度手術(shù)。

撰文 | 燕小六

北京協(xié)和醫(yī)院最近完成了一臺極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

“醫(yī)學(xué)界”獲悉，北京協(xié)和醫(yī)院多學(xué)科團隊在同一臺手術(shù)中，以全微創(chuàng)方式先后完成心臟瓣膜置換和肺癌根治這兩臺四級手術(shù)，總出血量不足50毫升。患者術(shù)后一天脫離呼吸機，一周康復(fù)出院。

這臺手術(shù)的難度不僅在于技術(shù)本身。心肺同患病的患者常常陷入“先治哪個都可能要命”的兩難。而且，聯(lián)合手術(shù)在很多醫(yī)院因為協(xié)作難度大、成本高而難以開展。

北京協(xié)和醫(yī)院是怎么做到的？

心肺都有大問題，先解決哪個？

張先生的身體警報是3年前拉響的。

一次外出活動后，他出現(xiàn)呼吸困難、心悸氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為重度主動脈瓣關(guān)閉不全。這是心臟瓣膜病里極為嚴重的一種：瓣膜無法正常關(guān)閉，大量血液反流，全身臟器始終處于“吃不飽”的狀態(tài)。因多種原因，張先生未接受手術(shù)治療。

2025年9月，第二個問題來了。張先生體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院胸外科進一步檢查，提示疑似惡性，需盡快手術(shù)，但術(shù)前評估的結(jié)果讓胸外科副主任醫(yī)師韓志軍皺起了眉。

“患者身體就像一臺零件老化卻強行運轉(zhuǎn)的機器。”韓志軍告訴“醫(yī)學(xué)界”，由于瓣膜功能長期異常，張先生的心功能已跌至極差水平，機體組織嚴重乏氧、代償。再加上高血壓、冠心病、痛風(fēng)、腦梗后遺癥等多種基礎(chǔ)病，常規(guī)肺部手術(shù)條件并不具備。

按診療規(guī)范，張先生應(yīng)先置換心臟瓣膜，術(shù)后康復(fù)3至6個月，待心功能恢復(fù)，再擇期切除肺部病變。但肺部問題等不起。“我們評估患者的肺癌可能偏早期，沒有遠處轉(zhuǎn)移，越早手術(shù)越接近治愈。等待3至6個月，疾病可能進展，轉(zhuǎn)移風(fēng)險大幅增加。”韓志軍說。

反過來也不行。“受損的心臟瓣膜會大量返流，手術(shù)當(dāng)中就可能出現(xiàn)危及生命的情況。”該院心外科主任醫(yī)師許尚棟說。

一前一后都行不通，能不能同時做？

胸外科牽頭，心外科、心內(nèi)科、麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科參與，就張先生的病情展開多次討論。

胸外科（左）、心外科（右）為術(shù)后患者復(fù)診

反復(fù)論證各類手術(shù)方案的可行性與潛在風(fēng)險后，團隊提出了一個極具挑戰(zhàn)性的方案：全微創(chuàng)心肺聯(lián)合手術(shù)——經(jīng)心尖主動脈瓣植入術(shù)聯(lián)合胸腔鏡肺癌根治術(shù)。

“這倆都是四級手術(shù)。”許尚棟告訴“醫(yī)學(xué)界”。四級手術(shù)通常步驟繁多、容錯率極低、對團隊和設(shè)備要求嚴苛，代表外科技術(shù)的最高級別。兩臺同做，難度可想而知。

這個方案的關(guān)鍵，在于“微創(chuàng)”。傳統(tǒng)主動脈瓣置換需要體外循環(huán)支持，停跳心臟、鋸開胸骨、剪除病變瓣葉后，再縫合新的人工瓣膜。

高齡、身體素質(zhì)差、無法耐受體外循環(huán)的患者，是手術(shù)禁忌人群。而經(jīng)心尖的微創(chuàng)介入技術(shù)，只需在患者左側(cè)肋間開一個約5厘米的切口，將壓縮折疊好的人工瓣膜定點輸送到病變位置，取代損壞的主動脈瓣，全程無需體外循環(huán)、無需心臟停跳。

“跨專業(yè)如隔山。心外科提出用微創(chuàng)介入更換心臟瓣膜時，我都覺得精妙極了。”韓志軍坦言，這是他在本次聯(lián)合手術(shù)中收獲的一個新知識。

多學(xué)科團隊隨后梳理了手術(shù)器械、人員、操作的銜接流程，模擬了不同場景下的應(yīng)對方案。心外科、胸外科還專門討論了能否共用一個切口完成兩臺手術(shù)，以進一步減少創(chuàng)傷。

“后來發(fā)現(xiàn)難度很大。心外科切口的正下方就是搏動的心臟，從這兒入路會遮擋、干擾胸外科手術(shù)視野。我們只能錯開位置，又做了一個小切口。”韓志軍回憶。

北京協(xié)和醫(yī)院心外科團隊為患者進行聯(lián)合手術(shù)/圖源：受訪者

兩臺四級手術(shù)，總出血不足50毫升

1月4日，張先生被推進復(fù)合手術(shù)間——這是一間能邊開刀、邊做高清影像學(xué)檢查的“超級手術(shù)室”，醫(yī)生可以在術(shù)中實時看到手術(shù)效果。多個團隊、十四五名醫(yī)護就位。

許尚棟團隊率先上臺。

這是多學(xué)科討論后確定的順序：肺癌根治需做肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，術(shù)中僅單側(cè)肺通氣，會影響氧合功能。先修復(fù)心臟，患者的循環(huán)和心功能改善，能提高單肺通氣的耐受程度，有利于后續(xù)手術(shù)實施。

許尚棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，術(shù)中團隊密切關(guān)注心功能等指標，警惕突發(fā)心律失常、心力衰竭。手術(shù)室里備好了體外循環(huán)設(shè)備——一旦出現(xiàn)意外，能立刻開機支持。

心外科完成操作后，韓志軍等胸外科醫(yī)生快速接上。調(diào)整體位，第二場戰(zhàn)役隨即開始。

“聯(lián)合手術(shù)和單做胸腔鏡肺癌根治術(shù)，對循環(huán)、凝血等生理狀態(tài)的要求不同。”韓志軍告訴“醫(yī)學(xué)界”，前期討論中，多學(xué)科團隊共擬定了3套方案。

最理想的情況是，微創(chuàng)介入換瓣順利，血壓、血氧、血氣等指標良好，胸外科同期推進肺癌根治。若術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)，心外科需改用創(chuàng)傷更大的開胸方式完成瓣膜置換，胸外科則視患者身體承受能力，縮小肺部手術(shù)范圍。

“魚和熊掌不能兼得。這樣治療效果可能打折扣，后續(xù)或要做放化療。”韓志軍說。

第三套預(yù)案是大家最不想遇到的：心外科完成置換后，胸外科判斷患者實在吃不消，不得不放棄聯(lián)合手術(shù)，等心臟術(shù)后恢復(fù)一段時間，再擇期做肺癌根治。

“術(shù)前，多學(xué)科團隊和患者、家屬反復(fù)就手術(shù)安全性、預(yù)案、聯(lián)合手術(shù)的利弊以及分次手術(shù)的腫瘤進展風(fēng)險進行溝通。好在手術(shù)過程很順利。”韓志軍說，一切都按照最佳方案穩(wěn)步推進，沒有任何紕漏。

麻醉團隊精準實施操作，全程嚴密監(jiān)測并穩(wěn)定患者循環(huán)功能；手術(shù)室護理團隊默契配合，提供了有力保障。

“醫(yī)學(xué)界”獲悉，整場手術(shù)出血量不足50毫升。術(shù)后造影顯示，人工瓣膜工作狀態(tài)良好。僅僅一天，張先生就脫離了呼吸機；一周后，康復(fù)出院。病理結(jié)果顯示，肺部病變?yōu)镮a期侵襲性肺腺癌，因手術(shù)做得早、切得干凈，后續(xù)無需輔助治療。

這遠超張先生和家人的預(yù)期。術(shù)前，他曾拉著醫(yī)生的手說：“我想著心臟和肺都爛透了，沒啥活頭了。沒想到一次手術(shù)、兩個小口子，就把這要命的難題治好了！”

“有時，醫(yī)生盡力了，不代表患者就能扛過來。就像一名雕刻大師，全神關(guān)注也未必能成就完美的作品。”韓志軍感慨，患者的積極配合和強烈的求生意愿，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

北京協(xié)和醫(yī)院胸外科團隊為患者進行聯(lián)合手術(shù)/圖源：受訪者

技術(shù)難關(guān)需要各科協(xié)作，配套管理也很關(guān)鍵

隨著老齡化加劇、共病情況增多，多科協(xié)作的聯(lián)合手術(shù)或?qū)⒊蔀槌B(tài)。

“獲益是多方面的。”許尚棟介紹，包括減少多次手術(shù)的麻醉風(fēng)險和插管損傷，降低各種醫(yī)療成本。“我們做過研究，心腦同治后，患者發(fā)生腦部并發(fā)癥的比率會大幅下降。”

北京協(xié)和醫(yī)院心外科統(tǒng)計顯示，科室已與至少9個科室攜手，多次開展聯(lián)合手術(shù)，覆蓋婦產(chǎn)科、血管外科、泌尿外科、肝臟外科、腦外科等。“這是協(xié)和的傳統(tǒng)。對于復(fù)雜病變，要組織多學(xué)科參與，大家一起商量，尋找對患者最好、最安全的方案。”

對于學(xué)科而言，聯(lián)合手術(shù)也是絕佳的溝通場景。彼此間的信任與默契會在一次次同臺中日益穩(wěn)健，同時也孕育著臨床創(chuàng)新的機會。

韓志軍介紹，目前，在絕大多數(shù)病例中，心肺聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)較難使用同一個切口，但未來通過進一步摸索，有可能調(diào)整角度，用一個切口解決多個問題。

但在許尚棟看來，難度不僅在于技術(shù)本身。

他和一些同行聊過，不少醫(yī)院的心、胸外科大夫都有志于開展聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，但沒做起來。有的是患者或家屬“怕冒險”，有的擔(dān)心多科協(xié)作下責(zé)任劃分不清，還有的源于醫(yī)院支持力度有限。

由于疑難危重和聯(lián)合手術(shù)的花費一般較高，容易超出相應(yīng)DRG病組的支付標準，如果又達不到特例單議的標準和門檻，易 導(dǎo)致虧損。

“作為全國疑難病罕見病中心，為鼓勵學(xué)科建設(shè)，尤其是疑難罕見病診治，協(xié)和醫(yī)院的CHS-DRG未將盈虧與科室績效直接掛鉤。”許尚棟坦言，不止一次聽到同行羨慕協(xié)和醫(yī)院為聯(lián)合手術(shù)所營造 的友好氛圍。

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運營：王奧雅

責(zé)編：汪 航

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