黃石通報10起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

極目新聞記者 梁傳松

通訊員 李艷芳

為深入貫徹醫(yī)保基金監(jiān)管“零容忍”要求，筑牢基金安全防線，黃石市聚焦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保個人三大主體，通過大數(shù)據(jù)篩查、交叉檢查、日常檢查等方式，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處了一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。現(xiàn)將10起典型案例予以公開曝光。

案例一：黃石愛康醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年5月，在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)黃石愛康醫(yī)院存在過度檢查、過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)、串換診療項目、超量開藥、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等問題。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，作如下處理：責(zé)令退回醫(yī)保基金損失679,471.93元，處1.25倍罰款849,339.91元；對相關(guān)責(zé)任人作醫(yī)保支付資格記分處理。

案例二：大冶市百姓診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年4月，在黃石全市藥品追溯碼專項核查中，發(fā)現(xiàn)大冶市百姓診所存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令限期整改；退回醫(yī)保基金損失1129.13元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)。

案例三：美芽口腔診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，在黃石全市醫(yī)保定點(diǎn)診所“雙隨機(jī)、一公開”檢查中，發(fā)現(xiàn)下陸區(qū)美芽口腔診所存在重復(fù)收費(fèi)、醫(yī)保管理不規(guī)范（無患者就診記錄、無處方、無門診病歷）等違規(guī)行為。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令退回醫(yī)保基金損失16,375.7元，處1.25倍罰款20,469.63元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)。

案例四：瑞慈診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，在黃石全市醫(yī)保定點(diǎn)診所“雙隨機(jī)、一公開”檢查中，發(fā)現(xiàn)西塞山區(qū)瑞慈診所存在處方不規(guī)范、進(jìn)銷存不符、涉嫌超范圍診療等問題。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：責(zé)令退回醫(yī)保基金損失24,462.28元，支付違約金7338.68元；終止職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)6個月。

案例五：黃石好健康翰康大藥房有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案

在2025年醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核中，發(fā)現(xiàn)陽新縣黃石好健康翰康大藥房部分庫存藥品追溯碼有異常銷售記錄，涉及云南白藥氣霧劑5盒、楓蓼腸胃康片2盒、肺力咳合劑10盒。2026年2月3日，現(xiàn)場檢查中查實(shí)該藥房67盒藥品追溯碼存在問題。其中，百蕊顆粒34盒、百令膠囊16盒，均在2025年10月至12月期間在河北省廊坊市被多次銷售。根據(jù)《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令限期整改；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病服務(wù)；對相關(guān)責(zé)任人作醫(yī)保支付資格記分處理，并將追溯碼問題線索移交市場監(jiān)管部門處理。

案例六：黃石好健康康瑞雙港大藥房有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，在藥品追溯碼問題線索核查中，發(fā)現(xiàn)陽新縣黃石好健康康瑞雙港大藥房有限公司存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、超醫(yī)保限定條件用藥、串換藥品、銷售醫(yī)保“回流藥”等違規(guī)問題。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：責(zé)令退回醫(yī)保基金損失7558.51元，對銷售醫(yī)保“回流藥”問題處3.5倍罰款102.62元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病服務(wù)。

案例七：湖北吳都藥業(yè)連鎖有限公司黃石獨(dú)活大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案

在2025年應(yīng)用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項檢查中，發(fā)現(xiàn)黃石港區(qū)湖北吳都藥業(yè)連鎖有限公司黃石獨(dú)活大藥房存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、超量開藥、追溯碼重復(fù)使用、執(zhí)業(yè)中藥師掛證等違規(guī)問題。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令退回醫(yī)保基金損失4208.50元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)；對相關(guān)責(zé)任人作醫(yī)保支付資格記分處理。

案例八：湖北吳都藥業(yè)連鎖有限公司黃石德眾堂大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案

在2025年應(yīng)用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項檢查中，發(fā)現(xiàn)開發(fā)區(qū)·鐵山區(qū)吳都藥業(yè)連鎖有限公司黃石德眾堂大藥房存在超量開藥、進(jìn)銷存不符、追溯碼重復(fù)掃碼結(jié)算、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)問題。該藥店在2024年還被查出存在串換藥品違規(guī)行為。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令退回醫(yī)保基金損失40,625元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌及門診慢特病服務(wù)；對相關(guān)責(zé)任人作醫(yī)保支付資格記分處理。

案例九：參保人樂某違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2026年1月，根據(jù)藥品追溯碼疑點(diǎn)線索，查出慢性病患者樂某分別于2025年9月2日、10月5日在黃石某醫(yī)院開具4盒冠心丹參滴丸后，將其轉(zhuǎn)賣至黃石某診所，獲利108元。鑒于樂某的行為屬于初次違法且后果輕微，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《參保人員違法問題處置參考指引》，收繳其違法所得108元，并對其開展醫(yī)保法治教育，責(zé)成其作出書面承諾。

案例十：參保人孫某違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2026年1月，根據(jù)藥品追溯碼疑點(diǎn)線索，查出慢性病患者孫某于2025年7月7日在黃石某醫(yī)院開具4盒鹽酸二甲雙胍片后，將其轉(zhuǎn)賣至黃石某診所，獲利140元。鑒于孫某的行為屬于初次違法且后果輕微，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《參保人員違法問題處置參考指引》，收繳違法所得140元，并對其開展醫(yī)保法治教育，責(zé)成作出書面承諾。

（來源：極目新聞）