電子病歷被鑒定出多處不一致，法院判決：醫院全責丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者郭女士（60歲），因“發現甲狀腺腫物1天”到市中醫院住院治療，入院診斷：中醫診斷：氣癭病，肝郁脾虛癥；西醫診斷：甲狀腺腫物結節性甲狀腺腫？；冠心病心功能Ⅲ級；高血壓病；腦供血不足等。20天后在全麻下行甲狀腺癌根治手術。

術后一個半月出院。出院診斷：中醫診斷：1、胸痹心痛心血淤阻；2、氣癭病肝郁脾虛癥。西醫診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，心功能Ⅲ級；2、高血壓病；3、甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎，甲狀腺乳頭狀癌術后；4、慢性咽炎；5、頸椎病；6、支氣管哮喘合并肺部感染；7、胃潰瘍；8、腦供血不足；9、慢性鼻竇炎急性發作等。

患者認為，市中醫院實施的甲狀腺切除手術，存在醫院創收主觀故意過度醫療的過錯，給其身體造成了極大的傷害，起訴要求賠償醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、住宿費、鑒定費、咨詢費、律師費及精神損害撫慰金等各項損失共計94萬余元。

法院審理

訴訟中，一審法院先后委托3家鑒定機構進行醫療損害鑒定，均因患者對病歷的真實性存疑而無法鑒定。法院又委托鑒定機構對市中醫院的5本電子病歷的存在性、真實性、完整性以及功能性進行鑒定。

鑒定意見認為，經過對比分析，電子病歷數據存在以下幾個問題：1、部分病程記錄的查房醫師與醫師簽名不一致；2、“術前討論”病程記錄超過病歷書寫時限且前臺沒有對應的病程；3、“術前小結”病程記錄超過病歷書寫時限；4、“病案首頁”與“手術記錄”描述不一致；5、“病案首頁”與“麻醉記錄單”描述不一致；6、病程與患者查體記錄描述不一致；7、手術記錄與手術護理記錄單描述不一致；8、手術記錄異常；9、醫囑與收費不一致；10、醫患溝通記錄、知情同意書以及護理記錄均未上電子病歷系統，沒有電子簽名；11、部分病程有前臺病歷沒有對應的后臺數據等17處問題。鑒定意見為該電子病歷數據不真實、不完整。

一審法院認為，雖然市中醫院對案涉司法鑒定意見提出異議，但改變病歷資料內容，致使侵權責任因果關系及加害人過錯無法認定的，則應當推定為存在過錯。案涉司法鑒定意見書系雙方當事人協商一致選擇，由法院依法委托，鑒定人也出庭接受了雙方當事人的質詢，故案涉司法鑒定意見合法有效，醫院應當承擔全部的侵權責任。患者要求的營養費因未進行傷殘鑒定，暫不予支持，誤工時間和護理時間未提供證明，暫支持其住院期間的誤工費和護理費，咨詢費、律師費不予支持，判決市中醫院賠償患者各項損失共計28萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患者認為，應當支持其全部訴訟請求。醫方認為，根據鑒定意見書列舉的17項問題，醫院不存在對電子病歷“實質性的修改”，而鑒定人所謂的“電子病歷數據存在不一致”(通過上下文找出不同之處)完全沒有鑒定依據，不能說明醫院有篡改偽造病歷。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷，電子病歷與紙質病歷具有同等效力。在當前信息化加速發展和大數據時代來臨的背景下，電子病歷的重要性更為突顯，對電子病歷的書寫和保管亦應更為慎重。

在醫療損害責任糾紛案件中，大部分案件需要通過醫療損害鑒定來認定醫方對患者的診療行為是否存在醫療過錯，而進行醫療損害鑒定的前提則是需要醫方提供客觀真實和準確完整的病歷資料。在醫患雙方對醫方提供的病歷資料的真實性存在爭議的情況下，法院需要首先對病歷資料的真實性和原始性進行確認。由于對電子病歷資料真實性和原始性的確認同樣涉及到醫學及電子數據方面的專業知識，亦具有高度的專業性，因此也需要通過相關的電子數據鑒定來加以確定。

審判實踐中，法院往往在經過相關電子數據鑒定確認病歷資料具有真實性的情況下，才會以此為依據再進行相關的醫療損害鑒定，從而對醫方是否存在醫療過錯、醫療過錯行為和患者損害結果的因果關系以及原因力加以確認，否則將無法進行醫療損害鑒定，進而也無法對醫方的醫療行為是否存在過錯加以確認。

病歷修改雖然不會直接導致患者的損害結果，但病歷修改卻極有可能會導致病歷資料失去真實性，從而導致無法對醫方是否存在醫療過錯、醫療過錯行為和患者損害結果的因果關系以及原因力進行醫療損害鑒定。本案中患者一方對醫院的病歷資料的真實性存疑，導致多家鑒定機構退鑒。其就是通過申請對涉案5本電子病歷的存在性、真實性、完整性以及功能性進行電子數據鑒定，以確定醫方電子病歷的真實性。

醫院作為病歷資料的制作方和保管方，其病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。病歷的修改要嚴格按照病歷書寫規范及醫療質量安全核心制度要點的相關規定執行，實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。否則，如因不能提供原始真實的病歷資料，無法充分解釋多次對電子病歷數據修改的合法性和合理性，從而導致醫療損害鑒定無法進行的，依法對此應承擔不利的法律后果。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）