血壓不降、麻醉不睡、瀉藥不瀉？國家醫(yī)保局：歡迎醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好吹哨人

來源于每日經(jīng)濟(jì)新聞、魏子檸說

據(jù)東方網(wǎng)報(bào)道，近日，網(wǎng)絡(luò)熱議第十輪仿制藥集采引發(fā)熱議，在臨床實(shí)踐中藥品質(zhì)量參差不齊，藥效不穩(wěn)定，抗生素過敏、血壓不降、麻藥不睡等現(xiàn)象仍有出現(xiàn)。

集采背景下患者如何用到好藥？今年的上海兩會(huì)上，上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案（以下簡稱《提案》），鄭民華委員在接受記者采訪時(shí)表示，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房 (在有庫存的情況下)或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥， 醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進(jìn)口或者國產(chǎn)給予不同的報(bào)銷比例。

據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，就上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質(zhì)量參差不齊，藥效不穩(wěn)定等情況，國家醫(yī)保局17日向上海醫(yī)保局正式發(fā)函，請(qǐng)上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員，代表國家醫(yī)保局致謝并認(rèn)真聽取專家意見，有效回應(yīng)社會(huì)監(jiān)督。

“歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好藥品價(jià)格和質(zhì)量問題的吹哨人。”國家醫(yī)保局表示。

多名政協(xié)委員關(guān)注集采藥品質(zhì)量

據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，今年上海兩會(huì)期間，鄭民華接受媒體采訪時(shí)表示，國家藥品集采對(duì)降低醫(yī)保和老百姓負(fù)擔(dān)起了很大的作用，但在這么低價(jià)的情況下，藥物質(zhì)量可能不穩(wěn)定，老百姓、他們醫(yī)院和醫(yī)生感受到的情況是“抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準(zhǔn)備的瀉藥不瀉或者量不夠”。

鄭民華等20位上海市政協(xié)委員聯(lián)名向上海市政協(xié)提交了上述《提案》。

這份提案的共同提交者中，有多位上海知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)的黨委書記、院長和科室主任。如仁濟(jì)醫(yī)院黨委書記鄭軍華，瑞金醫(yī)院黨委書記、副院長胡偉國，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黨委書記徐虹，中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任周平紅，中山醫(yī)院副院長錢菊英，瑞金醫(yī)院急診科主任毛恩強(qiáng)，上海市民政第二精神衛(wèi)生中心病區(qū)主任張偉宏等。

提案中寫道，近日熱議的第十輪仿制藥集采反映出人們有三個(gè)擔(dān)心，一是擔(dān)心價(jià)格降得如此之低，會(huì)不會(huì)影響藥品的療效；二是擔(dān)心買不到原研藥；三是擔(dān)心產(chǎn)業(yè)發(fā)展難以為繼。

“我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有些某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備的瀉藥，麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對(duì)如此情況醫(yī)生很無奈，因?yàn)闆]有選擇權(quán)，向上反映也沒渠道，病人在會(huì)經(jīng)常由于更換藥物，而發(fā)生療效不佳的情況，有時(shí)甚至危及生命。”提案寫道。

北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長林今年提交的關(guān)于優(yōu)化藥品集采的提案中提到，雖然缺乏臨床試驗(yàn)支撐，但醫(yī)生普遍反映，與進(jìn)口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。如，使用相同劑量的降壓藥，進(jìn)口藥可將血壓控制穩(wěn)定；而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動(dòng)較大。

民革上海市委今年向上海政協(xié)提交了《關(guān)于藥品集中采購背景下，保障患者用藥安全與連續(xù)性的提案》。這份提案指出，當(dāng)前集采存在的問題之一是藥品療效、藥品質(zhì)量與患者信任需提升。盡管一致性認(rèn)證是權(quán)威嚴(yán)格的認(rèn)證體系，但對(duì)集采不同廠商的相同藥品名，有用藥患者反映其藥效存在差異。

醫(yī)生直觀感受是否準(zhǔn)確？

醫(yī)生的直觀評(píng)價(jià)能否代表藥物真實(shí)質(zhì)量、效果？

對(duì)此，網(wǎng)絡(luò)大V、兒科醫(yī)生裴洪剛在自媒體文章《集采藥真的有這么不堪嗎？》一文中表達(dá)了觀點(diǎn)：醫(yī)生臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的藥物質(zhì)量問題，可以作為參考和線索，但不足以作為藥物質(zhì)量評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)獒t(yī)生臨床所觀察到的“藥效問題”，背后的影響因素會(huì)有很多，比如用量問題，患者個(gè)體差異問題等，如果缺乏對(duì)照可信度就更低。

這并不代表醫(yī)生的臨床觀察對(duì)藥品質(zhì)量判斷毫無意義，“如果醫(yī)生反復(fù)用某一種藥反復(fù)碰到某種問題，而用進(jìn)口藥就不會(huì)有這個(gè)問題，確實(shí)應(yīng)該引起注意，這些可以作為進(jìn)一步評(píng)估藥品質(zhì)量的線索，我們國家也有《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》。”裴洪剛認(rèn)為，“要消除大家的擔(dān)心，需要藥監(jiān)部門的藥物審批和生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保藥物的納入標(biāo)準(zhǔn)，包括質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更清晰更透明，才能大家的疑慮。”

關(guān)于集采藥品臨床效果的大規(guī)模研究也已經(jīng)在持續(xù)進(jìn)行。據(jù)中國新聞周刊報(bào)道，在日前國家醫(yī)保局主持召開的有關(guān)集采的座談會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師張?zhí)m表示，從2019年以來，她所在課題組就啟動(dòng)了集采藥品真實(shí)世界的研究，目前已涵蓋63個(gè)藥品品種，總樣本量超過30萬人。結(jié)果顯示，集采中選仿制藥與原研藥在療效和安全性方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

張?zhí)m提到，其所在課題組目前已啟動(dòng)第六批（胰島素專項(xiàng)）和第七批國家組織集采的真實(shí)世界研究，未來將繼續(xù)推進(jìn)該項(xiàng)研究工作，開展更多中心、多形式的研究，不斷提升研究的深度、廣度與質(zhì)量。

建議：對(duì)進(jìn)口或者國產(chǎn)

給予不同醫(yī)保報(bào)銷比例

據(jù)東方網(wǎng)報(bào)道，《提案》建議，首先，在醫(yī)生的評(píng)估下，如果認(rèn)為原研藥對(duì)患者的治療是必要的，醫(yī)生可以在處方中注明需要使用原研藥。因?yàn)橛行┗颊呖赡軙?huì)對(duì)原研藥的某些特性(如特殊的劑型、輔料等導(dǎo)致的低過敏風(fēng)險(xiǎn))有需求，或者在之前使用原研藥過程中已經(jīng)證明了良好的治療效果和耐受性。

其次，對(duì)于一些病情復(fù)雜的特殊病種，比如某些罕見病或者是癌癥等重大疾病，醫(yī)保部門或醫(yī)院可考慮特殊通道或者補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式來保障患者獲取原研藥的權(quán)利。

鄭民華等委員建議，如果患者自己有足夠的經(jīng)濟(jì)能力，并且愿意自費(fèi)購買原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房 (在有庫存的情況下)或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進(jìn)口或者國產(chǎn)給予不同的報(bào)銷比例。

放開原研藥與非原研藥比例，把選擇權(quán)交給醫(yī)生，對(duì)于療效好的原研藥物，醫(yī)保要納入目錄，以保證質(zhì)量與價(jià)格。

此外，建議全面落實(shí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行考察藥品質(zhì)量、療效和不良反應(yīng)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)藥品疑似不良反應(yīng)，均需按照《藥品管理法》第八十一條規(guī)定，向藥品監(jiān)管部門及時(shí)報(bào)告。

“鼓勵(lì)臨床醫(yī)生和患者向國家不良反應(yīng)檢測中心報(bào)告藥品不良反應(yīng)和藥品療效缺陷。藥品療效存在疑問，是對(duì)患者最大的安全隱患，更應(yīng)該及時(shí)報(bào)告。”鄭民華說。

另外，據(jù)解放日?qǐng)?bào)報(bào)道，民革上海市委提出三點(diǎn)建議：

一是完善藥品質(zhì)量監(jiān)管體系、嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量，藥監(jiān)局應(yīng)從嚴(yán)管控整個(gè)藥品質(zhì)量的監(jiān)管體系。定期或不定期對(duì)藥廠進(jìn)行藥品檢測，可直接從醫(yī)院抽查藥品，確保抽樣藥物和一致性評(píng)價(jià)過程中的各項(xiàng)藥效完全相同。評(píng)測結(jié)果尤其是需要明示的生物等效性試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)給予完整公示，而不僅局限于簡單的名錄列舉。建立統(tǒng)一的反饋平臺(tái)，收集臨床醫(yī)生對(duì)于集采藥品使用的藥效情況及意見，及時(shí)將相關(guān)情況反饋給藥企。

二是完善藥品供應(yīng)預(yù)警、優(yōu)化統(tǒng)一調(diào)配和信息反饋機(jī)制，及時(shí)安排備選藥上線，放寬醫(yī)院采購非集采藥品的限制，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院合理規(guī)劃藥品采購量。除缺藥登記機(jī)制外，還應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的藥品調(diào)劑機(jī)制。在供應(yīng)短缺時(shí)，通過上級(jí)部門調(diào)劑，確保藥品供應(yīng)。

三是完善電子處方流轉(zhuǎn)、患者藥品供應(yīng)查詢系統(tǒng)，加強(qiáng)宣傳推廣，指導(dǎo)設(shè)立醫(yī)院電子虛擬藥庫，構(gòu)建順暢的信息共享流通平臺(tái)。完善“隨申辦”上醫(yī)院采購藥品查詢的信息系統(tǒng)，定期更新國家集采藥品在滬各醫(yī)院儲(chǔ)備情況等信息，方便患者查詢藥品供應(yīng)情況。

國家醫(yī)保局回應(yīng)

據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，國家醫(yī)保局已關(guān)注到鄭華民委員反映的情況，在這份名為《關(guān)于了解核實(shí)臨床專家實(shí)名反映集采藥品降價(jià)出現(xiàn)質(zhì)量問題有效回應(yīng)社會(huì)監(jiān)督的函》中，國家醫(yī)保局表示，高度重視集采中選藥品質(zhì)量，特別是注重傾聽來自臨床一線的意見和聲音。

國家醫(yī)保局?jǐn)M進(jìn)一步了解該專家反映存在質(zhì)量問題的具體品種、中選企業(yè)以及臨床表現(xiàn)等情況，以便后續(xù)按照集采標(biāo)書有關(guān)條款壓實(shí)相關(guān)中選企業(yè)責(zé)任、責(zé)成相關(guān)中選企業(yè)正面回應(yīng)臨床關(guān)切。

函件建議專家從本院或本科室常用藥品出發(fā)，對(duì)集采落地前后治愈率、治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等療效指標(biāo)出現(xiàn)差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、病例信息可追溯的案例，按照藥品通用名、劑型、規(guī)格、中選企業(yè)名稱、差異指標(biāo)、變化幅度、不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)、樣本量等匯總成清單，盡快反饋國家醫(yī)保局。

國家醫(yī)保局在函件中表示，請(qǐng)上海醫(yī)保局舉一反三，及時(shí)傾聽臨床的專業(yè)意見，對(duì)于臨床反映已通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的集采中選藥品降價(jià)后存在質(zhì)量問題的，也要及時(shí)跟進(jìn)，落細(xì)落實(shí)。

國家醫(yī)保局稱，確實(shí)存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的，除按集采協(xié)議追究中選企業(yè)責(zé)任外，及時(shí)將質(zhì)量問題的線索通報(bào)同級(jí)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理部門，既不放過質(zhì)量有問題的企業(yè)，也提升公眾對(duì)規(guī)范發(fā)展的仿制藥產(chǎn)業(yè)的信心。

低價(jià)仿制藥的療效如何？

值得注意的是，近日央視報(bào)道也關(guān)注到低價(jià)藥的情況。

網(wǎng)絡(luò)上，討論比較集中的是阿司匹林腸溶片，據(jù)了解，此次集采公布的中選名單中，共有7款阿司匹林腸溶片，每片藥的價(jià)格最低為0.034元，最高也僅為0.048元。浙江京新藥業(yè)股份有限公司的阿司匹林腸溶片中選價(jià)格2.06元，規(guī)格為每盒60片，每片價(jià)格低至0.034元。

經(jīng)查詢國內(nèi)某化工服務(wù)平臺(tái)，阿司匹林原料藥市場行情價(jià)格每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本為0.003元，大批量采購價(jià)格更低，因此企業(yè)可以有效控制成本。

浙江京新藥業(yè)股份有限公司副總裁 王軍民：首先，我公司申報(bào)的包裝規(guī)格是每盒60片的大盒包裝，作為集采供應(yīng)包裝，也相對(duì)有效控制了包裝成本。其次，各個(gè)生產(chǎn)車間全部實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化、無人化生產(chǎn)，能夠降低制造成本。

京新藥業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，企業(yè)通過前端升級(jí)與全自動(dòng)化生產(chǎn)線，提高了生產(chǎn)效率，選擇符合市場需求的60片大包裝設(shè)計(jì)，進(jìn)一步降低了包裝損耗。與此同時(shí)，藥品生產(chǎn)批量上去了，成本也就下來了，在全國每年數(shù)十億片的龐大需求量下，阿司匹林腸溶片的中選價(jià)格能夠?qū)崿F(xiàn)薄利多銷。

阿司匹林是一個(gè)百年老藥，此次集采的腸溶劑型也已問世超30年，由于合成工藝簡單、原料便宜，阿司匹林的成本本身就不高。比如在美國，81毫克拜耳阿司匹林腸溶片（原研藥）的網(wǎng)購價(jià)格不到5美分一片，325毫克阿司匹林普通片的仿制藥價(jià)格甚至低至1美分一片。在同為仿制藥大國的印度，一片75mg的阿司匹林片劑僅0.2盧比，折合人民幣不到0.2分錢。

像阿司匹林這種成本低、價(jià)格低的仿制藥，質(zhì)量有保證嗎？對(duì)于集采中選的低價(jià)仿制藥，相關(guān)部門如何監(jiān)管，確保集采藥“降價(jià)不降質(zhì)”呢？

國家藥監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，藥監(jiān)部門按照與原研藥一致的標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。具體工作中，構(gòu)建了一整套與國際接軌的技術(shù)評(píng)價(jià)體系，不僅在審評(píng)審批時(shí)堅(jiān)持嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，在藥品過評(píng)上市后仍然堅(jiān)持全覆蓋監(jiān)管，要求企業(yè)嚴(yán)格按照申請(qǐng)一致性評(píng)價(jià)時(shí)的工藝生產(chǎn)，重大變更須重新審批。

一些企業(yè)也表示，集采中選產(chǎn)品受到藥監(jiān)部門嚴(yán)格監(jiān)管。比如齊魯制藥五個(gè)生產(chǎn)基地2024年接受中國、美國、歐盟藥監(jiān)部門檢查200余次；科倫集團(tuán)各子分公司2019年以來累計(jì)接受藥品監(jiān)督檢查600余次。

每年，國家藥監(jiān)局都會(huì)組織各省級(jí)藥監(jiān)局對(duì)中選企業(yè)全覆蓋檢查，以及對(duì)中選品種的全覆蓋抽檢。

例如，前九批國家集采藥品中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個(gè)，進(jìn)口原研藥中選70個(gè)。被藥監(jiān)部門檢查出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品共有9個(gè)，其中進(jìn)口藥6個(gè)，國產(chǎn)藥3個(gè)。在發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量要求的企業(yè)時(shí)，及時(shí)采取了暫停進(jìn)口、暫停生產(chǎn)、暫停銷售等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并依法進(jìn)行查處。

為了跟蹤中選藥品質(zhì)量和療效，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)針對(duì)集采中選藥品開展臨床真實(shí)世界研究評(píng)價(jià)，也就是在真實(shí)的診療環(huán)境下，對(duì)臨床患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明，集采中選藥在臨床使用中的療效有保證。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師 張?zhí)m：通過真實(shí)世界研究這一國際公認(rèn)的臨床研究方法，關(guān)注藥物在實(shí)際診療環(huán)境下的治療效果，進(jìn)一步驗(yàn)證仿制藥和原研藥在實(shí)際臨床應(yīng)用中的療效和安全性的一致性。那么從我們的研究結(jié)果總體來看，此次評(píng)價(jià)的第四、五批16個(gè)集采中選仿制藥與原藥在臨床效果和不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

秉承“廣覆蓋、保基本”原則，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要照顧到全國13億多參保人能用上藥，藥費(fèi)能得到報(bào)銷，因此中選藥物多為具備價(jià)格優(yōu)勢、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。集采中選的仿制藥大批替代原研藥，通過“騰籠換鳥”，省下來的錢更多用于采購新上市的創(chuàng)新藥。

據(jù)測算，2018年以來，藥品集采累計(jì)節(jié)約費(fèi)用6300億元左右，而同期國家醫(yī)保談判納入的創(chuàng)新藥累計(jì)增加5200億元左右費(fèi)用，也就是說，藥品集采節(jié)約的費(fèi)用80%騰給了創(chuàng)新藥。