被解除醫(yī)保協(xié)議一個月后，一家二級醫(yī)院走向終結(jié)！

被解除醫(yī)保協(xié)議一個月，這家民營醫(yī)院申請注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，悄然走向終結(jié)。

5月8日，由大冶朋仁醫(yī)院申請，黃石市衛(wèi)健委公告依法注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。這家成立于2013年的二級民營綜合醫(yī)院，擁有138張編制床位，設(shè)有急診醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、預(yù)防保健科等十余個臨床醫(yī)技科室。然而，一紙醫(yī)保“斷供”通知便終結(jié)了其十余年運(yùn)營歷史。

圖源：醫(yī)院公眾號

據(jù)看醫(yī)界了解，就在4月，黃石市醫(yī)療保障局曝光6起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例。其中透露，根據(jù)國家飛檢組移交線索，經(jīng)大冶市醫(yī)保局進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大冶朋仁醫(yī)院存在虛計費(fèi)用、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門對大冶朋仁醫(yī)院作出如下處理：追回醫(yī)保基金損失金額728609.70元；處罰款1104260.19元；解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；禁止該院法定代表人及主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動；將涉及欺詐騙保問題移送公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門處理。

協(xié)議解除不到一個月，醫(yī)院即申請注銷。可見醫(yī)保協(xié)議的喪失，幾乎是生死一線，醫(yī)院沒有喘息空間。

醫(yī)保是民營醫(yī)院命脈所在，合規(guī)是必要生存法則

醫(yī)保支付體系，已經(jīng)成為民營醫(yī)院賴以生存的命脈。但這種依賴性，也逐漸演變成一場行業(yè)危機(jī)。

國家醫(yī)保局此前曾發(fā)布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，當(dāng)年全國基本醫(yī)保基金總支出達(dá)17822億元，其中非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占份額約3700億元，占比約為21%。而《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》則顯示，2018年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入為5065億元，這意味著醫(yī)保資金在其收入中占比超過70%，堪稱“第一金主”。

有業(yè)內(nèi)人士指出：“對很多中小民營醫(yī)院來說，醫(yī)保協(xié)議的存在決定了它是否能吸引患者。取消醫(yī)保，就等于在市場上‘除名’。”醫(yī)保雖然是醫(yī)療服務(wù)的支付工具，但在中國現(xiàn)實(shí)語境中，已成為醫(yī)院信用和公信力的重要象征。

大量案例證明，一旦失去醫(yī)保資格，部分民營醫(yī)院無法快速實(shí)現(xiàn)“轉(zhuǎn)軌”，也缺乏足夠的品牌影響力來維持自費(fèi)就醫(yī)的患者規(guī)模，在多重壓力下迅速倒下。

不久前，撫州東信醫(yī)院發(fā)布關(guān)于暫停收治住院病人的公告。公告顯示，經(jīng)區(qū)衛(wèi)健委批準(zhǔn)，醫(yī)院將于2025年4月2日零時起暫停收治住院病人。網(wǎng)傳的《致全體同仁的一封家書》中寫道：“寒潮來得猝不及防。醫(yī)保支付的冰封期比預(yù)想中漫長，賬面上堆積的應(yīng)收款化作無形的雪原。”可見其危機(jī)與醫(yī)保不無關(guān)系。

今年1月，四川廣元旺蒼佳士康養(yǎng)醫(yī)院宣布停業(yè)；去年11月，醫(yī)院被查出違規(guī)使用醫(yī)保基金10萬元，最后被解除醫(yī)保協(xié)議，罰款近20萬元。2019年2月，江蘇揚(yáng)州江都新城醫(yī)院被解除醫(yī)保協(xié)議，之后不到半年，醫(yī)院被迫關(guān)門，50多名醫(yī)生失業(yè)。

與此同時，醫(yī)保監(jiān)管的高壓態(tài)勢正在加速對違規(guī)醫(yī)院的清理。對行業(yè)而言，這是一把雙刃劍。一方面，有效打擊了騙保亂象，促進(jìn)行業(yè)凈化；另一方面，也讓部分依賴醫(yī)保“輸血”的民營醫(yī)院暴露出經(jīng)營模式單一、監(jiān)管意識薄弱等結(jié)構(gòu)性問題。

數(shù)據(jù)顯示，僅2023年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)80.2萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45.1萬家，其中，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4176家，行政處罰20586家，移交司法機(jī)關(guān)367家；處理違法違規(guī)人員32690人，其中，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4883人，移交司法機(jī)關(guān)1399人。

近年來，國家醫(yī)保局更是研究開發(fā)了一系列大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，而這其中，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回的醫(yī)保基金損失高達(dá)31億元。

這也印證了知名醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才的觀點(diǎn)：大數(shù)據(jù)“天眼”下，醫(yī)療服務(wù)行為幾近“裸奔”，診療服務(wù)與醫(yī)保收費(fèi)記錄不符將成為違法違規(guī)使用醫(yī)保基金甚至騙保的證據(jù)，在新醫(yī)保時代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法合規(guī)經(jīng)營才是長久活下去的王道。

自費(fèi)、高端化轉(zhuǎn)型是破局之一，但非萬能解藥

盡管醫(yī)保仍是民營醫(yī)院的重要收入來源，但如若“綁死”在醫(yī)保上，顯然難以支撐長期發(fā)展。探索自費(fèi)、高端化的發(fā)展路徑，正成為部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求突圍的新方向。

近年來，全國各地陸續(xù)出現(xiàn)民營醫(yī)院“主動解綁”醫(yī)保的案例，如河南周口、安徽宣城、江蘇宜興、山東德州等地均有醫(yī)院因種種考量選擇不再申請醫(yī)保定點(diǎn)，轉(zhuǎn)而聚焦高端醫(yī)療或會員制服務(wù)模式。

在2025年吉林省公布的第一批解除醫(yī)保協(xié)議的公告中，就出現(xiàn)了153家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中49家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為主動申請解除。

去年9月，興安盟醫(yī)療保障局發(fā)布公告，截至當(dāng)日，興安盟100家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)被中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，104家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動退出醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

不過，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“斷保裸奔”并不會成為主流。畢竟，醫(yī)保仍牢牢掌握著我國醫(yī)療服務(wù)體系的主導(dǎo)權(quán)。據(jù)統(tǒng)計，截至2024年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)13.26億人，參保率保持在95%左右。這一龐大體系所形成的流量與信任基礎(chǔ)，是絕大多數(shù)民營醫(yī)院難以輕易割舍的資源。

尤其對于依賴醫(yī)保收入、服務(wù)對象以普通大眾為主的中小型民營醫(yī)院而言，貿(mào)然“斷保”不僅可能導(dǎo)致患者流失，還會帶來沉重的經(jīng)營壓力。完全放棄醫(yī)保仍是一項(xiàng)高風(fēng)險決策，需謹(jǐn)慎權(quán)衡。

來源：看醫(yī)界（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會標(biāo)明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)