異地就醫(yī)的兩難之境

吳妮 | 撰文

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周南（化名）帶著母親在省會醫(yī)院輾轉(zhuǎn)了半個(gè)月，最后確認(rèn)母親已經(jīng)處于卵巢癌晚期時(shí)，主治大夫看著CT圖像比他還愁，“肚子里都是瘤，減瘤也減不干凈。”

比確診重病，更令患者和家屬心慌的是，連醫(yī)生都沒有把握。猶豫幾天后，他決定帶長輩去一線城市的大醫(yī)院問診。

何樺（化名）也做出了一樣的決定。發(fā)現(xiàn)父親有肺部腫瘤后，何樺第一時(shí)間帶著父親所在省會的某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診。會診的時(shí)候醫(yī)生認(rèn)為有手術(shù)機(jī)會將他父親轉(zhuǎn)到了胸外科，后來胸外科醫(yī)生又改口稱不能手術(shù)。為了爭取手術(shù)機(jī)會，他不敢在省城繼續(xù)耽誤時(shí)間。

異地就醫(yī)的主要人群是外出務(wù)工人員、異地安置的退休人員，制定異地就醫(yī)備案政策的初衷也是為了保障他們在外地就醫(yī)的公平可及性。

如今，住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面開展，京津冀、長三角等地區(qū)已經(jīng)探索視同備案或示范區(qū)內(nèi)免備案的政策，加上交通便利、醫(yī)生信息的公開透明，各地臨時(shí)外出就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診人員也開始增多。

一位地方醫(yī)保相關(guān)人士總結(jié)，“這些人員符合兩個(gè)條件，第一，相對來說經(jīng)濟(jì)條件比較好，不然不會來上級醫(yī)院奔波。第二，病情嚴(yán)重，老百姓不會吃飽了撐的，患點(diǎn)小病小痛跑去北上廣。”

在患者的角度，異地就醫(yī)往往是不得已而為之的。異地就醫(yī)直接結(jié)算幫助患者解決了異地墊付醫(yī)藥費(fèi)、兩地奔波報(bào)銷和長時(shí)間等待等問題，是便民利民之舉。

患者異地就醫(yī)享受的是就醫(yī)地的醫(yī)療資源，花的是參保地的錢。問題在于，越來越多患者選擇到外地尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，不僅引發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用攀升，也導(dǎo)致參保地醫(yī)保資金嚴(yán)重外流。目前，許多城市的異地就醫(yī)費(fèi)用已占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保總支出的40%以上。

這種醫(yī)保資金大量流出擠占本地就醫(yī)可支配基金，DRG基準(zhǔn)費(fèi)率或DIP分值單價(jià)也會下降，加劇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營困境。此時(shí)基層醫(yī)院要生存、發(fā)展，可能會產(chǎn)生過度醫(yī)療等行為，繼續(xù)加劇患者對基層醫(yī)院的信任危機(jī)。

然而異地就醫(yī)的“方便之門”一旦打開，就無法關(guān)上。早年間，某南方城市曾經(jīng)發(fā)生過不報(bào)銷異地就醫(yī)花費(fèi)，有家屬把患病老人推到醫(yī)保局門口表達(dá)不滿。這種左右為難的局面，是全世界醫(yī)保政策制定者的難題：在公共醫(yī)療衛(wèi)生體系存在一個(gè)“不可能三角”，即成本、方便和質(zhì)量三者難以同時(shí)兼顧。

其次，在中國，異地就醫(yī)要兼顧就醫(yī)地和參保地雙向利益訴求，涉及不同地區(qū)衛(wèi)健委和醫(yī)保局兩個(gè)部門的工作。

異地就醫(yī)越來越便利

2018年5月31日，國家醫(yī)保局掛牌成立，跨省異地就醫(yī)結(jié)算改革加速。此前，參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用要先由個(gè)人墊付，再回參保地報(bào)銷。國家醫(yī)保局的推動下，住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面開展。

結(jié)算越來越順暢，在疑難雜癥的患者之外，一般疾病患者和基層人才等資源也會流向大醫(yī)院，大醫(yī)院的壟斷性優(yōu)勢越來越強(qiáng)。

在2023年總診療量中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)49.4億人次，占總?cè)舜蔚?1.8%，相比2019年～2022年呈現(xiàn)出波動下降的趨勢。

曾有研究以山東省平臺2022年和2023年全省3717.59萬份住院病例的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析該省的異地就醫(yī)情況。發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量排名前20的省內(nèi)異地住院病種中，有15個(gè)病種屬于輕癥病種。進(jìn)一步計(jì)算可知，這15個(gè)病種的病例數(shù)為46.76萬，占前20病種總病例數(shù)（58.01萬）的比重為80.61%。

“省內(nèi)異地就醫(yī)輕癥病例占比較高，說明縣域（基層）醫(yī)療服務(wù)能力較弱，化療靶向藥使用和放療技術(shù)普及不足，不能很好滿足人民群眾對高水平醫(yī)療服務(wù)的需求。”大型公立醫(yī)院收治疑難危重癥的功能定位、開展優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)的龍頭帶動作用不明顯。

在醫(yī)保基金支出序列中，異地就醫(yī)支付基金優(yōu)先級高于本地就醫(yī)，異地就醫(yī)基金支出過快增長必然會擠占本地就醫(yī)可支配基金。

“去年福建省參保人異地就醫(yī)總?cè)舜魏歪t(yī)療總費(fèi)用都快速增長。從參保地來講，轉(zhuǎn)外就醫(yī)現(xiàn)在都簡化便捷了，從就醫(yī)地來講，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)機(jī)構(gòu)沒有動力管這個(gè)事。”一位醫(yī)保相關(guān)專家說到。

為了減少大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對輕癥病患的“虹吸”現(xiàn)象，讓醫(yī)療資源合理配置，國家衛(wèi)健委一直大力推行分級診療——即不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、重危病在大醫(yī)院治療。

在分級診療制度建設(shè)中，建立醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體是一個(gè)重要抓手。

醫(yī)改專家徐毓才認(rèn)為，通過建立醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體，醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)的老百姓能夠享受到上級醫(yī)院的醫(yī)療幫扶。但是另一方面，患者接觸過更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源后，可能更容易進(jìn)入更好的醫(yī)院。

但上述醫(yī)保相關(guān)人士認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是個(gè)虛擬機(jī)構(gòu)，體系里的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院的法人都是各自獨(dú)立的。這就意味著財(cái)政撥款、人員編制、績效工資的核定都分開的，在法人各自獨(dú)立的前提下建立醫(yī)共體，會加速患者和優(yōu)秀人才從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入大醫(yī)院。除非將內(nèi)部體系打通，每個(gè)醫(yī)共體只有一個(gè)法人。

只要差異存在，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保基金的流失就不會停下。醫(yī)保支付直接結(jié)算的模式，便利百姓就醫(yī)的同時(shí)，也加快了這一節(jié)奏。

參保地左右為難

參保地自然是想把患者留在當(dāng)?shù)兀惖鼐歪t(yī)的規(guī)定會在一定程度上控制醫(yī)保資金的流失，約束患者異地就醫(yī)的行為。

不管省內(nèi)還是跨省，異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，決定哪些醫(yī)療費(fèi)用可以由醫(yī)保基金支付。但如何報(bào)銷以參保地的政策為準(zhǔn)，包括起付線、報(bào)銷比例、封頂線。

薩薩（化名）的媽媽兩年前從某三線城市退休來一線城市隨子女定居，她患有糖尿病，在一線城市就診后改用長司美格魯肽，此前因糖尿病獲醫(yī)保地門慢特資格。在一線定居后，獲悉可以用門慢特，在醫(yī)院走一遍流程備案后以為可以使用老家醫(yī)保報(bào)銷。

糖尿病雖屬于可跨省直接結(jié)算的10種門診慢特病，但實(shí)際上，按照參保地的醫(yī)保規(guī)定，盡管司美格魯肽上市已久，仍然不屬于參保地門慢特報(bào)銷范圍。目前，她在異地只能普通職工醫(yī)保門診報(bào)銷司美格魯肽，一次只能開一支。而廣州參保人通過門慢特病通道可以一次開兩支。

跨省異地就醫(yī)后，報(bào)銷比例也會有所減少，原則上跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個(gè)百分比左右，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個(gè)百分比左右。

20%已經(jīng)是極限，“本身城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例不高的，在三級醫(yī)院的住院報(bào)銷在50%左右，降幅太大的話自費(fèi)的部分太多了，會增加老百姓的負(fù)擔(dān)。

怎么去設(shè)定報(bào)銷比例是兩難的，一方面要讓參保人員有好的就醫(yī)體驗(yàn)感，但是也不能夠?qū)е箩t(yī)保資金大量的流往外地。一些地方的醫(yī)保局左右為難。”

當(dāng)DRG派上用場

DRG/DIP支付模式下，不同等級的醫(yī)院被設(shè)置了不同的機(jī)構(gòu)系數(shù)，等級越高的醫(yī)院，機(jī)構(gòu)系數(shù)越大，在相同病種的付費(fèi)中，所能獲得的醫(yī)保支付金額也就越高。這就導(dǎo)致大醫(yī)院更有動力去爭搶這些本應(yīng)在中小醫(yī)院就診的輕癥患者，進(jìn)一步擠壓了中小醫(yī)院的生存空間。

如今，一些省份將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用全面納入就醫(yī)地DRG/DIP支付范圍，執(zhí)行就醫(yī)地付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，要求原則上本地費(fèi)用和異地費(fèi)用執(zhí)行統(tǒng)一的點(diǎn)值。

DRG/DIP模式作為一種提高醫(yī)保基金使用效率的控費(fèi)工具，如此也發(fā)揮出了一些引導(dǎo)分級診療的作用。

浙江是比較早將省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP管理的省份，據(jù)一位浙江省醫(yī)保系統(tǒng)人士介紹，主要有三個(gè)措施。

第一個(gè)措施是規(guī)定“同病同價(jià)”，達(dá)成不同等級醫(yī)院之間的平衡。

大醫(yī)院收治的多為疑難病患者，小醫(yī)院收治的多為常見病和輕癥患者，此前根據(jù)醫(yī)療成本的不同，會給不同級別的機(jī)構(gòu)設(shè)定不同系數(shù)，比如說三級醫(yī)院的系數(shù)1.2，二級醫(yī)院系數(shù)1.1，一級醫(yī)院系數(shù)為1。現(xiàn)在為了鼓勵(lì)常見病患者去基層醫(yī)院就診，浙江省醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)了80個(gè)病種，將這些病種的機(jī)構(gòu)系數(shù)統(tǒng)一。這樣一來，三級醫(yī)院認(rèn)為沒有將技術(shù)優(yōu)勢體現(xiàn)在醫(yī)保資金上，收治常見病種患者的積極性就會降低。

由于省內(nèi)不同城市之間也存在DRG點(diǎn)值差別，比如同一個(gè)病組在A市花的錢更多，在B市花的錢更少，那么A市醫(yī)院的DRG點(diǎn)值會相對B市的DRG點(diǎn)值更高。也就是說，相比于參保人在B市本地就醫(yī)，到A市異地就醫(yī)會花費(fèi)更多的醫(yī)保基金。針對這一情況，為實(shí)現(xiàn)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的平衡，所提出的第二個(gè)措施就是，按照參保地的DRG點(diǎn)值向就醫(yī)地支付，以此限制A市醫(yī)院收B市基礎(chǔ)病患者的積極性，鼓勵(lì)患有輕癥患者直接在參保地就醫(yī)。

第三個(gè)措施的目的是實(shí)現(xiàn)同一地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的平衡。原本在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，異地就醫(yī)患者和本地就醫(yī)患者放在一起進(jìn)行管理，現(xiàn)在浙江醫(yī)保局要求把異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用單獨(dú)核算，并設(shè)定病組/病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如此可以鼓勵(lì)收治異地就醫(yī)患者多的大醫(yī)院提高，加強(qiáng)對大醫(yī)院的管理。

省內(nèi)的問題探索出解決辦法后，國家醫(yī)保局和財(cái)政部在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》中提出，鼓勵(lì)有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)改革措施。

跨省異地就醫(yī)結(jié)算有更龐大的工作量。

徐毓才認(rèn)為，近幾年DRG/DIP付費(fèi)支付改革在全國范圍內(nèi)推廣，但實(shí)際上各省確定的支付標(biāo)準(zhǔn)千差萬別，支付改革進(jìn)度不一。如果每個(gè)跨省異地就醫(yī)的患者，都要按照其參保地的DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都幾乎是難以實(shí)現(xiàn)的，非常麻煩。

省與省之間的溝通成本也很高，“浙江沒辦法指揮上海，上海也不可能按照浙江的DRG要求執(zhí)行。”所以目前最好用的工具DRG/DIP支付方式改革還多局限于省內(nèi)，跨省異地就醫(yī)的未來任重而道遠(yuǎn)。

參考：

省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革探析——以山東省為例.張智勇.《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》 2024.8

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吳妮：nora4409