第一版商保目錄來了，離落地還有多遠？

悠悠 | 撰文

又一 | 編輯

第一版商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱商保創新藥目錄）這次是真的來了。

7月1日下午，國家醫保局公開了基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整工作方案和申報指南的征求意見稿。2025年基本目錄調整和商保創新藥目錄制定同步進行。

醫保局這一舉措，在大方向上對創新藥的發展是一個利好，以實際的行動支持了創新。

中國醫保體系長期面臨高價創新藥支付難題，“保基本”的定位與創新藥高成本間的張力，催生了多層次醫療保障體系的迫切需求。

作為中國醫療保障體系從單一基本保障向多層次協同支付轉型的制度創新，商保創新藥目錄今年以來被反復提及。2025年政府工作報告中提出建立商業健康保險創新藥目錄。7月1日國家醫保局發布的“支持創新藥高質量發展的若干措施”，也將商業健康保險創新藥目錄作為重點之一。

和此前預料不同的是，商保創新藥目錄不是以價格談判形式進行，而是進行價格協商——專家開展測算評估后提出協商價格的評估意見，組織企業進行現場價格協商，協商成功的藥品納入商保創新藥目錄。協商規則、具體協商條款，將在征求相關方意見后另行確定。

最終這份商保創新藥目錄，將推薦給商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。業內人士預測，相比市場化的商業健康保險公司，各地惠民保的配合度會更高。

從丙類目錄到商保創新藥目錄的背后演變

2025年1月17日，國家醫保局召開新聞發布會宣布年內將發布第一版醫保丙類目錄，并因此提前了今年醫保目錄談判的日程。丙類目錄的定義得到重新明確，此前，丙類藥物指的是醫保外的、全自費的藥物，新定義下，丙類目錄囊括因超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫保目錄但創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。

當時的計劃是從4月1日開始申報醫保藥品目錄，爭取9月份完成。

然而一直到6月份丙類目錄才有新進展，且文件和公開新聞稿里的用詞從“丙類目錄”改為“商業健康險創新藥目錄”。6月9日《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》提出“制定出臺商業健康保險創新藥品目錄”。6月16日，國家醫保局組織行業協會召開座談會，就《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》征求意見。

多位業內人士表示，從丙類目錄到商保創新藥目錄，只是改了一個名字。從“丙類目錄”改為“商保創新藥目錄”確實更加合理，因為商業保險公司對于藥物沒有分甲乙丙類藥之分，只有醫保內和醫保外的區分。

業內人士發現，1月17日的新聞發布會上，國家醫保局對推行商保創新藥目錄（丙類目錄）的表述是：將采取多種激勵措施，積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。最新的說法是：推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用，“‘推薦’、‘參考使用’等用詞說明這是一份指導性的意見，對保險公司只是參考，沒有約束力。”

一位保險業人士也表示，醫保局推出的商保創新藥目錄只是一個推薦清單，跟保險機構不存在強約束的合作。

“商保創新藥目錄將充分尊重商業健康保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協商等各環節保險公司、行業專家等將充分參與的機制。商業健康保險專家對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。”在“支持創新藥高質量發展的若干措施”新聞發布會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇強調了這一點。

兩份商保創新藥目錄

在醫保局推進商保創新藥目錄同時，國家金融監督管理總局主管的中國保險行業協會也在推動一份“商保藥品目錄”的工作。

早在2020年初，中國銀保監會（國家金融監督管理總局前身）等13部委在《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》中提出，要逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。2021年中國保險行業協會啟動了《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題研究。

直到今年，中國保險行業協會商保目錄才加快了落地的步伐。2 月 19 日，中國保險行業協會召集部分保險公司召開座談會，設立專項工作組研究商保ABCDE藥品目錄體系。3 月 28 日，中國保險行業協會下發《關于就有關商業健康保險藥品目錄征求意見的函》，梳理出商業健康保險藥品目錄-A 系初稿，包括30種藥品、19個適應癥，涵蓋多款重磅藥物，如K藥、O藥、英飛凡、愛普頓等。

中國保險行業協會與保險公司存在制度性密切關系，但保險行業協會本身職能缺乏強制性，其商保目錄也是一份指導性文件。

同為指導性文件，“保險行業協會推出的A系目錄，是依據歷史賠付情況而匯總出的高頻使用藥品目錄，如何有效使用還沒有明確。”一位保險業人士透露。

如今國家醫保局先保險行業協會一步，靴子落地。

國家醫保局的優勢在于擁有更多量價談判經驗，能夠協同發展醫保和商保。

黃心宇介紹，“從制定程序上看，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，我們將充分發揮醫保目錄調整專家優勢、減輕醫藥企業多頭申報的事務性負擔，考慮與醫保目錄同時申報、同步調整，程序基本一致。企業可自主申報納入醫保目錄或納入商保創新藥目錄，也可同時申報兩者。”

當創新藥進入商保創新藥目錄后，在進院環節和基本醫保目錄中的談判藥品一樣，可不受“一品兩規”限制，以加快進入定點醫藥機構。國家醫保局醫保中心副主任王國棟在發布會上表示，對商業健康保險創新藥目錄藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍，相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。

這些政策支持解除了創新藥企對產品入院難的擔憂，以及醫療機構在合理使用創新藥方面的顧慮。

如何加大商保落地力度

除了創新藥企和醫療機構，商業保險公司也是推動商保創新藥目錄落地中的關鍵一環。

從商業角度來看，醫保局基于公共利益推薦高價值創新藥，但保險公司需獨立承擔精算風險和市場定價責任。若行政推薦直接轉化為商保覆蓋義務，最終可能引發賠付率失控、產品停售甚至系統性風險。“醫保局點菜，保險公司買單”這套模式從商業邏輯上并不好實現。

國家醫保局明確將商保創新藥目錄定位為“推薦清單”，大方向依然是歡迎商保入局，但以“推薦”而非“強制”姿態介入，是尊重保司市場主體地位的表現。這一點很多業內人士曾預料到。

“估計會先以惠民保來落地商保創新藥目錄，各地醫保直接用商保創新藥目錄，也可以在商保創新藥目錄基礎上自行增加藥品。”

對于其他純商業屬性的保險公司，既然只是推薦，那么這就是一場商業戰略的考慮。

一位保險業人士表示，“保險公司最關注的是能否更好地獲客、展業、降本增效，如果這些價值兌現不明顯，配合度可能不會很高。”這位保險業人士提到，醫保個人賬戶資金規模龐大，如果政策允許個人賬戶的部分資金用于購買健康險，可以為保險公司提供更穩定、可預期的現金流，對保險公司確實具有相當大的吸引力。

目前，國家醫保局拿出的籌碼是在數據、結算和監管等方面支持醫保和商保協同發展。在數據方面，在確保數據安全和保護隱私的基礎上，加快推進醫保數據在商業健康保險領域的應用，支持開發更多商業健康保險的產品。結算上，探索推動基本醫保和商保的同步結算，通過共享數據，讓購買相應商保的患者，在醫療機構端實現同步結算。監管層面，充分共享醫療保障的智能監管平臺和監管能力，逐步實現醫保商保協同監管，保障商業健康保險資金的合理使用，確保商保平穩運行。

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吳妮：nora4409