不明原因反復(fù)發(fā)熱伴血小板降低！腹部破潰處成為破局關(guān)鍵

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夏季發(fā)熱別混淆！一文分清恙蟲病與登革熱

撰文丨李悅揚(yáng)

前言

酷暑來(lái)襲，溫度飆升，各類蚊蟲肆虐，隱藏在草叢中的“殺手”逐漸活躍。本文以一例以“發(fā)熱6天”為主訴的病例，揭秘引起患者不明原因發(fā)熱及血小板驟降的真相——恙蟲病。并通過(guò)該病例進(jìn)一步探討臨床表現(xiàn)和感染特征高度重合的恙蟲病及登革熱的鑒別要點(diǎn)，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供一定的參考思路。

案例經(jīng)過(guò)

患者，青年女性，急性起病，以“發(fā)熱6天”為主訴入我院治療。

現(xiàn)病史：患者自述6天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9℃，畏寒、寒戰(zhàn)，頭暈頭痛、咽痛，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)流涕，無(wú)胸悶、胸痛、氣緊，因反復(fù)發(fā)熱，患者為進(jìn)一步治療入我院。

血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×109/L，中性粒細(xì)胞82.0%↑，血小板計(jì)數(shù)71×109/L↓；詢問(wèn)患者情況，自述從事綠植工作，6月初曾到廣州。否認(rèn)近期有國(guó)外旅游史。否認(rèn)接觸病（死）禽類，否認(rèn)居住地周邊有禽類養(yǎng)殖場(chǎng)。自患病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠一般。

既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種不詳。

體格檢查：T 37.5℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 112/66mmHg；兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗。腹部可見(jiàn)一處破潰。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛；肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。

患者入院后進(jìn)一步檢查結(jié)果如下：

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肝功能

腎功能

呼吸道六項(xiàng)病原體核酸檢測(cè)

發(fā)熱相關(guān)抗體檢測(cè)

自免檢測(cè)

新冠核酸檢測(cè)

凝血4項(xiàng)

腹部彩超

患者其余生化結(jié)果、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、甲功五項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、HIV、TP、HCV結(jié)果未見(jiàn)明顯異常；血培養(yǎng)鑒定厭氧及需氧結(jié)果陰性。

案例分析

發(fā)熱的常見(jiàn)原因可分為感染性、非感染性及生理性三大類。感染性疾病（如細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲感染）是發(fā)熱的最常見(jiàn)誘因；非感染性疾病包括免疫系統(tǒng)異常、惡性腫瘤、藥物反應(yīng)等。結(jié)合患者入院后的其他檢查，可排除細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染，亦排除免疫系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤導(dǎo)致的發(fā)熱。那么，究竟是何原因?qū)е掳l(fā)熱及血小板驟降呢？

患者血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞百分比82.0%，血小板計(jì)數(shù)71×109/L，提示感染伴血小板減少；肝功能顯示：ALT 121U/L，AST 79U/L，提示肝功能存在一定程度損傷；腹部彩超提示脾腫大。

綜合以上信息，同時(shí)結(jié)合病程記錄中提到的關(guān)鍵線索——患者腹部有破潰、從事綠植工作、曾到過(guò)登革熱新發(fā)病例區(qū)，且表現(xiàn)為急性反復(fù)發(fā)熱，以此為切入點(diǎn)，可將目標(biāo)鎖定為因蚊蟲叮咬傳播、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的兩種典型病癥——恙蟲病和登革熱。

因此，臨床醫(yī)生緊急加做恙蟲病血清抗體檢測(cè)和登革熱病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果顯示：登革熱病毒核酸檢測(cè)陰性，恙蟲病IgM抗體陽(yáng)性。

圖1 患者 恙蟲病IgM抗體檢查結(jié)果

最終，臨床明確該患者病因?yàn)轫οx病感染。

找到病因后，總結(jié)引起患者發(fā)熱及血小板驟降的原因如下：

【發(fā)熱】恙蟲病東方體（恙蟲病立克次體）感染及其死亡后釋放的毒素作用于機(jī)體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞使之產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起患者發(fā)熱。

【血小板驟降】

（1）恙蟲病東方體及其毒素對(duì)人體組織器官的直接損害和病原體產(chǎn)生蛋白性變應(yīng)原造成的免疫病理?yè)p傷，由此形成廣泛的小血管周圍炎，多個(gè)病灶血管內(nèi)凝血時(shí)消耗大量血小板；

（2）恙蟲病東方體內(nèi)毒素直接損傷巨核細(xì)胞,使血小板的產(chǎn)生減少；

（3）繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)：脾亢時(shí)脾臟中血小板滯留量可達(dá)全身總量的90%，紅細(xì)胞滯留量可增加至全身總量的10%-20%，紅細(xì)胞、血小板處于缺氧狀態(tài)，相互重疊形成細(xì)胞碎片，容易被巨噬細(xì)胞吞噬；

（4）恙蟲病患者的骨髓巨核細(xì)胞受到明顯抑制，致使血小板成熟受阻。

治療與轉(zhuǎn)歸

明確恙蟲病感染后，臨床予以多西環(huán)素抗感染治療，護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液對(duì)癥治療，患者頭痛基本緩解，無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，肝功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常，查體神志清楚，精神尚可，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

知識(shí)拓展（鑒別診斷）

炎炎夏季，恙蟲病和登革熱這兩種傳染病在南方的出現(xiàn)頻率并不低，兩者的臨床表現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、皮疹等癥狀，但由于非疫源地醫(yī)務(wù)人員可能缺乏經(jīng)驗(yàn)，容易混淆診斷思路，耽誤患者診治。

那么究竟它們有什么區(qū)別呢，我們又該如何做出鑒別？接下來(lái)將通過(guò)一個(gè)表格梳理清楚兩者的不同。

表1 恙蟲病和登革熱區(qū)別

案例總結(jié)

恙蟲病又稱為叢林斑疹傷寒，是通過(guò)恙螨幼蟲叮咬傳播的一種由恙蟲病東方體引起的自然疫源傳染病。恙蟲病一年四季均可發(fā)病，南方疫源地流行于夏季，北方疫源地流行于秋冬季，人群普遍易感。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、焦痂潰瘍、淋巴結(jié)及肝脾腫大為特征，重癥患者可引起中毒性肝炎、支氣管肺炎、心肌炎、腦膜炎、消化道出血及急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，如若不能及時(shí)診治，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。

近年來(lái)，我國(guó)較多地區(qū)出現(xiàn)恙蟲病疫情顯著上升的趨勢(shì)，局部流行時(shí)有發(fā)生。由于恙蟲病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)及特異性診斷指標(biāo)，加上非疫源區(qū)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，極易發(fā)生誤診和漏診，延誤患者病情，重則演變成嚴(yán)重并發(fā)癥，致使病死風(fēng)險(xiǎn)劇增。

在恙蟲病流行區(qū)、恙螨繁殖季節(jié)夏秋季（一般5月至12月）時(shí)，出現(xiàn)不明原因突發(fā)高熱或淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史：發(fā)病前3周內(nèi)是否曾在或到過(guò)恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動(dòng)史、草地坐臥史等，體格檢查應(yīng)仔細(xì)查看患者皮膚是否有焦痂或潰瘍，關(guān)注是否存在皮疹、局部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大等體征，如有，應(yīng)立即進(jìn)行恙蟲病相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以明確診斷，及時(shí)治療。

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