你做過最有效的心理咨詢是什么樣的？

*本期督導老師：王倩老師。

*本期督導內容來自

曾奇峰心理工作室-有彌聯合心理咨詢師內部團督

在精神分析的分析性治療工作中，會遇到一類比較困難的“具像化”來訪者。

王倩老師認為，“具像化”表現為把行動、內在感受以及情緒等體驗等同起來；有的來訪者是把外部世界的事實和經驗與內部世界的感受與現實等同起來。在這類來訪者身上我們會看到邊界不清、把精神世界和物質世界的法則混用，甚至是使用同一套法則應對精神與物質兩個世界。并且讓他們去理解兩重世界之間的關系是非常艱難的。

舉個例子，來訪者慣于用實際行動來結算很多體驗，比如用對方為自己做了多少件事，或者送了哪些禮物來結算自己獲得的愛意。

如果咨詢師遇到這類“具像化”的來訪者，該如何工作？首先需要思考哪些問題？

來訪者的可分析性

王倩老師談到，首先需要思考的，是什么樣的來訪者能夠被納入治療，以及對應的工作方法可能是什么。假設來訪者沒有禁忌癥，比如急性精神病發作、幻覺、妄想等，接下來需要評估的就是來訪者的可分析性，來訪者頓悟的能力，以及來訪者是否能做深度的思考，能否建立情感認知及關系的連接。

如果最終的評估是來訪者比較具像化，就像文章開頭描述的那樣，咨詢師要如何與來訪者展開現實世界與內在世界之間的工作？

有成員提到是否可以用現實檢驗功能來考量來訪者的可分析性。王倩老師認為，現實檢驗是在區分主觀與客觀，而“區分”這個詞更偏重思維和認知的功能。如果來訪者是現實檢驗能力受損，往往是整體的人格運作的功能出現解體。這類來訪者在極端情況下呈現出來的是沒法區分現實與內在幻想，另外的表現是偏執，或者非常堅持某一些刻板印象，又或者是用歪曲的方式與世界建立聯系。

而具像化的來訪者，例如本次的督導案例，呈現出咨詢師與來訪者之間十分緊繃的節奏，這時咨詢師需要思考的是那些需要被封印住的，不能夠出現的感受有可能和什么對應。如果咨詢師做了很多工作，但是咨詢師給予的信息和對感受的回應無法進入來訪者的內部世界，無法穿透緊繃的防御層，那么在來訪者的內在究竟發生了什么？緊繃之后的焦慮又意味著什么？

有成員談到是否可以通過直接談論來訪者的幻想達成接觸。

王倩老師認為，如果直接詢問來訪者：“你想要的，或者你想象的是怎樣的”時，有可能是接近的策略，但也可能會造成進一步溝通的障礙。因為和這類來訪者工作的困難在于咨詢師與來訪者之間存在張力，以及無法觸達親密，而不是無法觸達來訪者的幻想。并且，來訪者的幻想也許離咨詢師跟來訪者完成接觸這個動作是很遠的。來訪者談論自己的幻想，或者從外部世界尋找證據證明自己的幻想，這個過程也許和咨訪關系沒有明顯關聯。

這時咨詢師或許可以嘗試的是調控對來訪者的邀請的開放程度。比如咨詢師直接邀請來訪者到自己這里來，或者讓來訪者開門允許咨詢師進去，這都是指令。而當咨詢師表達“或許可以停在哪里想一想”，以及“不知道這里有沒有……”這種開放的邀請，是能讓咨詢放慢節奏的。

比如，咨詢師嘗試著接觸來訪者的幻想，談論為什么來訪者感到靠近或者信任他人很困難，來訪者開始思考，并且給出了一些聽起來很合理的理由，還搜羅出一些證據，甚至驗證了自己當下的處境就是會造成難以信任他人。這就使這一次互動走進了死胡同，咨詢師可以叫停來訪者，告訴來訪者：“你說的這些都很重要，但是在我看來，現在我面前的你更為重要。”

王倩老師談到很多時候，咨詢師需要在工作中意識到，和來訪者探索的旅程中，可能不一定時刻都有回饋的，也不一定時刻都能發現有情感記憶，或者一些緣由放在那里等著被發現。上面的例子中，來訪者的描述呈現了來訪者和咨詢師此時也處在難以靠近的困難之中。也許可以以此為例，在講述的過程中如果產生了一些新的困難，咨詢師可以用任何方式開啟一種對話，以避免讓來訪者用那些合理的內容阻斷來訪者與咨詢師之間那種緊繃的，充滿張力的，讓來訪者畏懼甚至無法透氣、無法穿越的感受。

圖為王倩老師在給公司咨詢師做內部督導

咨詢師的卷入

王倩老師進一步展開，有時，這類來訪者帶來的材料就是為了堵住咨詢之間的氣孔，不讓情感生發開來。但這些材料有傳遞了一種假象，似乎這些是可以思考和消化的材料，或者來訪者帶來的材料都是必須通過思考消化的，這才叫工作。但事實上這是一種悖論。因為咨詢師的頭頭腦并不是加工機器，也不是加工這些“佯裝材料”的，咨詢過程也不是在做論文，因此來訪者帶來的種種從業經驗、學習體會、對自己的某些合理化的判斷以及各種表征的碎片組成的產物不一定需要被置于談話的中心。

面臨這樣的處境時，咨詢師首先關注的點是好奇來訪者出于怎樣的考慮，需要將一些很密集、燒腦，但連來訪者自己也能感覺到不太有助于建立親密關系的材料放置在咨詢中，還要求咨詢師得跟著自己一點點梳理、討論。

第二點需要關注的是，來訪者使用的詞語，希望這個詞語代表的意思，和咨詢師對這個詞的理解，以及這個詞大致代表的感覺之間很可能是復雜、混淆的關系。比如來訪者所說的親密，以及來訪者所處的自認為的親密的關系，到底是真的處在親密之中，還是處在一種避免親密的過程里。如果來訪者表現出不愿意與咨詢師分離，這必然意味著來訪者和咨詢師之間的親密嗎？

咨詢師需要評估來訪者的能力，也需要指出這個過程中的困難所在。這并不是只要讓來訪者感到親密，給來訪者方法使來訪者得到支撐，來訪者就能完成蛻變和轉化。來訪者期望著獲得一些方案和答案的路很可能走不通。在這一點上，咨詢師需要評估面對那些無力的感覺，來訪者是不是能夠工作，是否能運作自己的心智。

我們在長程工作中是如何卷入來訪者的材料與情緒的？很多時候來訪者帶來一些材料，咨詢師前臺后臺開啟很多程序，進入分析和理解，就像一臺高速運轉的機器已經燒得很燙手了，但如果你能摸到來訪者那一側，也許來訪者的機器還是很冰涼的。為什么會這樣？王倩老師說很多時候我們會被來訪者放置到一個區域里，去做大量的運作，以此來阻礙關系的建立。所有針對材料的假設和推想，都需要在與來訪者建立關系后才能有機會送達到來訪者那一側，才有機會觸動來訪者。如果關系還沒有建立，來訪者目前還無法承載這些，長程的咨詢師就會把這些非常溫和的，細微的感受和解釋都儲備在自己頭腦里，以備在合適的情境下做細微調試。咨詢師是在把情境調試得跟來訪者的移情情境很匹配，一次次地投放，由此完成修通的過程。

在某些時刻和情境中，傳統節制的精神分析方法可能會使無法耐受沉默和挫折或者還未到達能耐受階段的來訪者感到無法承受。在現代特別是低頻咨詢中，優先級的排序困難需要發生變化。首要目標不是做出完美解釋，而是維持一個開放的，溝通的通道。

與來訪者的情緒接觸

王倩老師談到我們很在乎情緒接觸，因為情緒接觸達成，我們就能和來訪者工作了，沒有這個部分時我們很難直接與來訪者做工作。

如果來訪者要拼命阻攔這些情緒進入交流中，咨詢師可能會提問題、做各種邀請，或者明示來訪者注意到這個部分。但面對擁有具像化頭腦的來訪者，很可能沒法負擔我們的這種明示。

比如咨詢師和來訪者說：“其實我們在情緒上還很遠。”有的來訪者意識到咨詢師是在提醒自己目前的工作可能是頭腦在轉，心沒有跟上；但有的來訪者感受到的是咨詢師要的是情緒，那就提供情緒給咨詢師，或者提供別的內容來滿足咨詢師；又或者有的來訪者會困惑于情緒是什么？我有這些部分嗎？

因此什么樣的情況都會發生，假設與來訪者直接的情緒對接無法達成，還有什么與來訪者交流的方法？

王倩老師提到幾個重要的，在此之前的準備工作。比如咨詢師是否有明確對來訪者傳達：情緒很重要，有了情緒再去說這些內容時真的會很不一樣；以及來訪者跟不上咨詢師時，來訪者理解不了或者吸收不了感到挫折，或者這個過程對來訪者過于困難時，咨詢師會怎樣調試？咨詢師是否會認為這些沒有跟上的部分是標準，是必須要達成的嗎？這些很細微的交互都與交流有關，來訪者也會捕捉到。此時咨詢師可以嘗試弱化與來訪者點對點的交流，比如此刻無法達成情感接觸，或者對某種感受的理解，其實理解也可以，不理解也可以。來訪者是可以在某些小節里遭遇不太順利的交流的。

換句話說，有時來訪者可能在完成的是和咨詢師之間點對點的收獲的佯裝過程：來訪者講一件事，咨詢師給出解釋；來訪者又講一件事，咨詢師又給出解釋。如果在這樣的輪次里前行，原本就緊繃的，頭腦具像化的來訪者會感到這種緊繃的感覺很難松解下來，因為這個過程仍在推進來訪者原有的模式。

對困難的來訪者而言，完成一來一往的言語的象征層面交流也許彼此雙方都接收了很多材料，但關系上很難緊張。相反，如果咨詢師能展開這個過程，讓來訪者看到在交流的過程中有那么多的無法達成，沒有辦法一下觸達的，或者搞錯了的情況，這種常態的，正常的交流反而能作為承托來訪者的焦慮，甚至是焦慮性幻想的很好的過渡空間。有了這個空間，來訪者任何幻想都可以放進去校驗。但來訪者發現咨詢師在交流無法達成的時候依然很松弛，并且想要繼續探究，咨詢師這種連續沒有被挫折打斷的狀態，可以幫助來訪者重新校驗：“以前我覺得如果一錘子搞不定，就是生死一瞬間。但看到咨詢師，我現在覺得這個部分沒有想象的那么困難了，在這個過程里我們還可以繼續向下，或者改一個彎道，或者干脆停下來等一等。”

這個過程，就是咨詢師應對緊繃的來訪者時，在抱持的空間里如注入的質感，以此呈現抱持的幻覺。此時，咨詢師意識到了來訪者并不擅長正確使用咨詢師從語言層面輸入到種種解釋、反饋，于是咨詢師把自己當作環境客體，而不是匱乏的客體，不再執著于言語層面的交付，也不會行動化地認為來訪者底下一定有東西，于是開始尋找縫隙來撬動一些感受。

最后，王倩老師談到，咨詢師呈現出來的一些姿態，能夠讓來訪者內在的力量去相信自己一定能尋找一些通道，能夠找到咨詢師。這是咨詢師準備好了去抱持來訪者時呈現出來的感覺。

本期督導老師：王倩博士

?中國心理衛生協會副秘書長、青年工作委員會副主任委員、精神分析專業委員會常務委員

?國際精神分析協會精神分析師，直接會員International Journal of Psychoanalysis China Annual (國際精神分析雜志中國年卷）主編

?Psychoanalysis and Psychotherapy in China(精神分析與心理治療在中國）雜志副主編

?首都醫科大學附屬北京安定醫院國家精神心理疾病臨床醫學研究中心國合基地主任

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