青霉素、頭孢菌素、喹諾酮……六類高頻抗感染藥物如何規范化使用

在醫院日常工作中，抗感染藥物是我們與疾病作戰的“利器”。然而，隨著細菌耐藥問題日益嚴峻，如何科學、規范地使用這些藥物，已成為我們每位醫生必須認真面對的重要課題。本文聚焦臨床最常用的六類抗感染藥物，從作用機制到臨床應用，為您梳理規范化使用的核心要點。

青霉素類：經典藥物的現代應用

青霉素類藥物通過抑制細菌細胞壁合成發揮殺菌作用，是治療鏈球菌感染、肺炎鏈球菌引起的呼吸道感染等的常用藥物。

臨床應用要點：

1.過敏反應預防：使用青霉素類藥物前必須進行皮試。詢問患者過敏史至關重要，有青霉素過敏史的患者應避免使用。

2.給藥方案優化：青霉素為時間依賴性抗生素，半衰期短，最有效的給藥方法為一日多次給藥，以維持有效的血藥濃度。

3.特殊人群用藥：腎功能不全患者需根據肌酐清除率調整劑量。妊娠期和哺乳期婦女應在明確指征下慎用。

青霉素類藥物對敏感菌仍保持良好活性，但近年來耐藥問題日益突出，需要根據藥敏結果合理選擇。

頭孢菌素類：分級管理的學問

頭孢菌素類抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌和部分革蘭氏陰性菌均有效，常用于泌尿系統感染、皮膚軟組織感染等。

分類及特點：

第一代：主要針對革蘭陽性菌，如頭孢氨芐、頭孢唑林。

第二代：抗菌譜擴大，對部分革蘭陰性菌有效，如頭孢呋辛。

第三代：對革蘭陰性菌作用增強，如頭孢曲松、頭孢他啶。

第四代：廣譜抗菌活性，如頭孢吡肟。

臨床應用要點：

1.交叉過敏反應：頭孢菌素和青霉素類藥物存在交叉過敏性，青霉素過敏的患者應慎用頭孢菌素，必要時需做皮試。

2.給藥次數：多數頭孢菌素屬于時間依賴性抗生素，應一日多次給藥。

3.特殊注意事項：第一代頭孢菌素有一定腎毒性；第三代頭孢菌素可能引起出血傾向，其中頭孢哌酮較易誘發。

喹諾酮類：利弊權衡的藝術

喹諾酮類藥物通過干擾細菌DNA復制發揮作用，對革蘭陰性菌作用較強，常用于泌尿系感染、腸道感染等。

臨床應用要點：

1.年齡限制：18歲以下青少年及孕婦應避免使用喹諾酮類藥物，因可能影響軟骨發育。

2.神經系統不良反應：喹諾酮類藥物可引起頭暈、失眠等中樞神經系統反應，嚴重者可出現抽搐，有癲癇史患者慎用。

3.耐藥性管理：近年來細菌對喹諾酮類的耐藥率迅速上升，應嚴格掌握適應證，避免無指征濫用。

4.給藥方案：屬于濃度依賴性抗菌藥，可一日劑量一次給藥。

大環內酯類：非典型病原體的克星

大環內酯類通過抑制細菌蛋白質合成發揮作用，適用于支原體、衣原體感染及對青霉素過敏患者的替代治療，常用于呼吸道感染。

臨床應用要點：

1.胃腸道反應：紅霉素等第一代大環內酯類胃腸道反應明顯，可與食物同服減輕反應。阿奇霉素、克拉霉素等新一代藥物耐受性明顯改善。

2.藥物相互作用：大環內酯類可抑制肝藥酶，與華法林、卡馬西平等合用時需調整劑量。

3.特殊作用：大環內酯類藥物還具有抑制生物膜形成、調節免疫等功能，可用于彌漫性泛細支氣管炎等特殊感染。

氨基糖苷類：嚴重感染的“重武器”

氨基糖苷類對革蘭陰性桿菌效果顯著，適用于嚴重腹腔感染、敗血癥等。

臨床應用要點：

1.耳腎毒性：此類藥物具有耳毒性和腎毒性，需嚴格監測血藥濃度，腎功能不全者慎用。老年患者和長期用藥者應定期檢查聽力和腎功能。

2.一日一次給藥策略：多數氨基糖苷類可一日給藥一次，這樣可提高峰值濃度，增強抗菌活性，同時延長給藥間隔有助于降低腎內藥物積聚。

3.聯合用藥：常與β-內酰胺類聯合用于嚴重感染，發揮協同殺菌作用。

碳青霉烯類：耐藥菌感染的最后防線

碳青霉烯類屬于超廣譜β-內酰胺類抗生素，對大多數β-內酰胺酶穩定，是治療多重耐藥菌感染的重要藥物。

臨床應用要點：

1.嚴格掌握適應證：碳青霉烯類不宜作為一線藥物使用，應保留用于產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌、厭氧菌等引起的嚴重感染。

2.中樞神經系統毒性：亞胺培南可引起抽搐等中樞不良反應，不適用于中樞神經系統感染。美羅培南和帕尼培南的中樞毒性較低。

3.耐藥性管理：碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）感染治療極為困難，應嚴格管控使用，防止耐藥菌播散。

規范化使用的核心原則

1.精準診斷，針對性用藥

診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。應根據患者的癥狀、體征及實驗室檢查結果，判斷是否為細菌感染。

對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及藥敏結果前，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。

2.根據藥動學/藥效學原理優化給藥方案

根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。

3.重視特殊人群用藥調整

特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者，其選用藥物品種、劑量、療程均有其特殊性。

例如，腎功能減退患者使用主要經腎排泄的藥物時需調整劑量；肝功能減退患者應避免使用或慎用經肝代謝且肝毒性大的藥物。

4.聯合用藥指征

聯合應用抗菌藥物需有明確的指征，包括：病因未明的嚴重感染；單一藥物不能有效控制的嚴重感染；慢性遷延性感染；機體深部組織感染或抗菌藥物難滲入者；為減少藥物毒性反應；長期應用抗菌藥物有可能發生二重感染的患者。

需注意聯合用藥可能產生協同、相加、無關或拮抗作用，如β-內酰胺類與大環內酯類聯用可能產生拮抗作用。

5.嚴重耐藥菌感染的治療策略

針對臨床常見的耐藥菌感染，需要有明確的治療策略：

MRSA：萬古霉素或磷霉素＋萬古霉素

ESBLs：β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類

銅綠假單胞菌：首選頭孢他啶、哌拉西林，可聯用氨基糖苷類

結語

抗感染藥物的規范化使用是一項復雜的臨床決策過程，需要綜合考量病原體、藥物和患者三方面因素。面對日益嚴峻的耐藥挑戰，我們醫生應當時刻牢記合理用藥三要素：有無應用指征、選用的品種是否適宜、給藥方案是否合理。

通過科學、規范地使用抗感染藥物，我們不僅能提高感染性疾病的治愈率，減少藥物不良反應，更能為遏制細菌耐藥性貢獻力量，保護這些珍貴的醫療資源在未來繼續發揮作用。