引以為戒！護(hù)士盲目執(zhí)行醫(yī)囑，患者血鉀如“過(guò)山車(chē)”！

導(dǎo)語(yǔ)

血鉀像“過(guò)山車(chē)”，究竟是怎么回事？遇到這種情況，你會(huì)怎么處理？

病例回顧

患者李某，女，75歲，被家屬發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不能、不能活動(dòng)1.5小時(shí)，完善CT檢查，報(bào)危急值“左側(cè)大面積腦梗死”，在急診科予阿替普酶3.6mg iv，予生理鹽水100ml+阿替普酶32.4mg靜脈滴注，靜脈溶栓后于4月6日以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。

入院后行腦動(dòng)脈造影術(shù)、主動(dòng)脈弓造影術(shù)+頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)、大腦中動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。

4月7日晨間，檢查顯示患者酮體（+），21:00血?dú)夥治鍪狙洖?.7mmol/L，醫(yī)師為給患者降酮體，下了兩組5%葡萄糖500ml+胰島素6u靜脈點(diǎn)滴，并下醫(yī)囑次日晨復(fù)查酮體。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，液體滴注順暢。滴注期間患者每小時(shí)尿量200ml左右，護(hù)士未給予關(guān)注。

4月8日晨，查血?dú)夥治鍪锯洖?.9mmol/L，酮體顯示（-）。護(hù)士緊急通知醫(yī)師進(jìn)行處理，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀50ml微量泵入，2.5小時(shí)泵完。氯化鉀泵完后已是白班護(hù)士接班，白班護(hù)士予停泵，未再關(guān)注患者血鉀情況。當(dāng)日21:00，查血?dú)夥治鍪净颊哐洖?.7mmol/L，護(hù)士緊急通知醫(yī)師進(jìn)行處理，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉150ml靜脈點(diǎn)滴，5%葡萄糖100ml+葡萄糖酸鈣20ml靜脈點(diǎn)滴，速尿20mg靜脈推注，降血鉀對(duì)癥支持治療。護(hù)士執(zhí)行完醫(yī)囑后，未再關(guān)注患者血鉀情況。

4月9日晨，為患者查血?dú)夥治?，示血鉀?.4mmol/L，護(hù)士緊急通知醫(yī)師進(jìn)行處理，遵醫(yī)囑予速尿20mg靜脈推注，5%葡萄糖100ml+葡萄糖酸鈣20ml靜脈點(diǎn)滴，再次降血鉀對(duì)癥支持治療。10:55家屬放棄為患者繼續(xù)治療，自動(dòng)出院。

經(jīng)驗(yàn)分享

1.認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)

（1）糖加胰島素降酮體原理：血糖高容易產(chǎn)生酮癥，原因是胰島素嚴(yán)重缺乏不能促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞被利用，因而體內(nèi)脂肪動(dòng)員提供能量，產(chǎn)生酮體。用葡萄糖加胰島素能促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，抑制脂肪的分解，進(jìn)而能消除酮體。

（2）胰島素降血鉀的機(jī)制：胰島素有促進(jìn)細(xì)胞糖原合成的作用。肌肉和脂肪細(xì)胞內(nèi)存在葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，胰島素與細(xì)胞受體結(jié)合后，會(huì)促進(jìn)該轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜表面，同時(shí)促進(jìn)鉀離子伴隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低血鉀。

（3）糖加胰島素既能降酮體，也能降血鉀，如果遇到醫(yī)生只關(guān)注降酮體而忽視補(bǔ)鉀的情況，及時(shí)提醒醫(yī)生，復(fù)查血?dú)夥治觯P(guān)注患者血鉀情況。

2.護(hù)理不是機(jī)械性地執(zhí)行醫(yī)囑，要學(xué)會(huì)用評(píng)判性思維去思考，去觀察

（1）評(píng)判性思維：是指能夠抓住問(wèn)題本質(zhì)，善于質(zhì)疑辨析、基于嚴(yán)格推斷的一種清晰敏捷的思維。一個(gè)完整的評(píng)判性思維需以獨(dú)立思考為前提，再依次經(jīng)過(guò)質(zhì)疑、比較、判斷的過(guò)程。具體方法就是：對(duì)來(lái)自觀察、經(jīng)驗(yàn)、反思、推理或者溝通的信息進(jìn)行積極和訓(xùn)練有素地分析、合成、評(píng)估及應(yīng)用等。

（2）利用評(píng)判性思維去護(hù)理患者的前提是護(hù)士要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，善于思考，善于質(zhì)疑，分析并合成有利的或者有用的護(hù)理信息并成功應(yīng)用于患者。

3.如何應(yīng)用評(píng)判性思維去護(hù)理該患者？

首先，護(hù)士看到醫(yī)囑后，經(jīng)過(guò)分析應(yīng)該不難知道醫(yī)生是想降低該患者的酮體。如果護(hù)士的理論知識(shí)夠扎實(shí)，就會(huì)想到該醫(yī)囑降酮體的同時(shí)肯定也會(huì)影響血鉀，而醫(yī)生卻沒(méi)有下血?dú)夥治鰪?fù)查血鉀。因此，護(hù)士應(yīng)第一時(shí)間提醒醫(yī)生靜脈點(diǎn)滴過(guò)程中或過(guò)程后，下醫(yī)囑復(fù)查患者血鉀水平。

其次，患者靜脈點(diǎn)滴中或點(diǎn)滴后，護(hù)士應(yīng)分析患者會(huì)出現(xiàn)什么樣的病情變化，進(jìn)而預(yù)見(jiàn)性地去護(hù)理或干預(yù)患者。例如尿量，尿量多時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低血鉀，尿量少時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)高血鉀。高血鉀時(shí)，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為肌無(wú)力或麻痹、心臟傳導(dǎo)異常及心律失常。低血鉀時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為乏力、肌無(wú)力、腹脹、尿多、心律失常等。心律失常早期會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、房性或室性早搏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟驟?；蜮?。分析患者可能會(huì)出現(xiàn)的情況，才知道如何去觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)變化后如何去處理。而不是將病情觀察只停留在液體滴注順暢、無(wú)外滲階段。

最后，補(bǔ)完鉀后，最簡(jiǎn)單的思維就是評(píng)估一下效果如何。要想評(píng)估效果如何，肯定要通知醫(yī)生復(fù)查血?dú)夥治?，看一下結(jié)果如何，然后再遵醫(yī)囑進(jìn)行進(jìn)一步護(hù)理。

4.對(duì)于補(bǔ)鉀、降鉀特殊治療，嚴(yán)格交接班，保證護(hù)理的整體性和連續(xù)性

上一班的護(hù)士給予補(bǔ)鉀或降鉀后，未執(zhí)行完的醫(yī)囑，一定要向下一班護(hù)士交接清楚，提醒下一班護(hù)士執(zhí)行完后及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，評(píng)估效果。交接補(bǔ)鉀或降鉀的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的情況，提醒下一班護(hù)士對(duì)該患者的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，從而保證護(hù)理的整體性和連續(xù)性。

5.對(duì)于補(bǔ)鉀、降鉀，制定常規(guī)性的護(hù)理程序，嚴(yán)格按照護(hù)理程序護(hù)理患者

（1）評(píng)估：嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉀異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

（2）診斷：遵醫(yī)囑查血?dú)夥治?，診斷血鉀異常。

（3）計(jì)劃：計(jì)劃在什么時(shí)限內(nèi)完成補(bǔ)鉀或降鉀護(hù)理措施。

（4）實(shí)施：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)實(shí)施補(bǔ)鉀或降鉀護(hù)理措施。

（5）評(píng)價(jià)：實(shí)施補(bǔ)鉀或降鉀護(hù)理措施后，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯u(píng)估效果，從而進(jìn)行進(jìn)一步護(hù)理干預(yù)。

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