醫保新規上線！智能監控全覆蓋，超量開藥將被主動攔截

12月1日起，醫保開藥新規落地，全民就醫迎來這些變化！

醫保監管正從“被動審核”邁向“主動攔截”，一場關乎每個人就醫購藥的深度變革正在發生。

近日，國家醫保局印發《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》，正推動醫保監管體系全面升級。

這項新規將分三個階段推進：2025年12月底前，試點地區將至少50種易倒賣回流醫保藥品納入智能監管；2026年6月底前，全國各省份至少覆蓋100種此類藥品；到2026年12月底，全國各級醫保部門將實現對重點監測易倒賣回流醫保藥品的智能監管全覆蓋。

01 三階段推進，智能監管全覆蓋

新規明確了推進智能監管的三個時間節點，逐步構建全國統一規范的智能監管規則。

當前，醫保基金監管體系已全面建立，累計追回醫保基金超1000億元。

飛行檢查實現了所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。

02 重點監測這三類藥品

新規要求緊盯三類重點醫保藥品。

一是在查處違法違規使用醫保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；

二是統籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；

三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。

國家醫保局將梳理重點監測易倒賣回流醫保藥品清單，供各地醫保部門參考使用。

03 這三類行為被重點盯防

新規明確緊盯三種重點異常行為，包括超量購藥行為：一定時期內無正當理由明顯超臨床合理用藥范圍。

跨機構重復購藥行為：短時間內在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重復購藥；

頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。

04 監管與便民并重

新規在加強監管的同時，也充分考慮民眾的實際需求。

對確因診療需要產生的超量開藥，以及在出差、旅行、出國（境）、節假日等情況下的合理備藥需求等，將根據客觀需要放寬限制。

對開具長期處方時單張處方的數量、金額等不作限制，保障合理用藥需求。

各地醫保部門正積極推進電子處方流轉、藥品追溯碼應用等便民措施。

湖南省自2026年1月1日起實施的醫保“雙通道”新政，將不設起付線，并可異地直接結算。

河北省已推動實現了省內跨統籌區就醫無異地、京津冀區域內就醫免備案。

隨著全國統一醫保信息平臺的完善，醫保監管已能夠實現實時預警。全國跨省聯網定點醫藥機構已達64.4萬家，基本醫保關系轉移接續等8項高頻事項實現“跨省通辦”。

大數據正讓醫保服務更便民，也讓欺詐騙保行為無處遁形。