10問讀懂商保醫保雙目錄，對普通人用藥報銷有何影響？

從一年只需2針的超長效降脂針，到填補醫保目錄空白的治療三陰性乳腺癌和KRAS非小細胞肺癌的最新靶向藥物，再到千元一針“鼻炎網紅藥”，國家基本醫保藥品目錄又一次上新了114種新藥好藥。

與過去七年不同的是，今年國家醫保局還同步發布了我國首版商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱“商保創新藥目錄”），納入了“百萬抗癌藥”CAR-T，以及治療阿爾茨海默病、戈謝病等的19款藥品。

明年1月1日醫保商保雙目錄落地，對大家的“藥箱子”和“錢袋子”有何影響？商保創新藥目錄又和普通人有什么關系？在近日舉行的全國創新藥高質量發展大會和國家醫保局舉辦的解讀會上，政策制定者、專家學者、業內人士就民眾關心的十個問題給出答案。

國家醫保局醫保藥品目錄解讀會現場/郭晉暉攝

50種1類新藥進入目錄再創新高

問題1：哪些新藥能夠進入國家醫保目錄？

本次目錄調整新增114種藥品，涉及的治療領域有腫瘤36種（含罕見病1種）、慢性病12種，罕見病10種，中成藥7種，精神疾病6種，其他31種。其中1類新藥的數量從去年的38種增加到50種，再創歷史新高。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，今年新增藥品有三個特征：填補目錄空白、同類更優和更具性價比。在相對競爭比較激烈的環境下，一種創新藥要進入目錄，這三個特征“必居其一”。

問題2：今年有哪些“明星藥”納入基本醫保，能夠惠及哪些患者？

9日，國家醫保局的目錄解讀會列出了部分今年具有代表性的國談“明星藥”。如蘆康沙妥珠（腫瘤）、氟澤雷塞片、格索雷塞片、戈來雷塞片（腫瘤），替爾泊肽（糖尿病）、英克司蘭鈉（降血脂）、司普奇拜單抗（特異性皮炎）。

在乳腺癌領域，三陰性乳腺癌（TNBC）因缺乏明確的治療靶點，長期面臨治療選擇匱乏、預后較差的困境。中國自主研發的TROP2 ADC——蘆康沙妥珠單抗進入新版醫保目錄之后填補了這項空白，更多三陰性乳腺癌患者將受益。

司普奇拜單抗攜三項適應癥同時進入醫保目錄，覆蓋成人中重度特應性皮炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉及季節性過敏性鼻炎。雖然炎癥疾病治療關注度不及腫瘤等傳統的高負擔疾病，但像鼻竇炎，過敏性鼻炎的人群規模非常大，此藥進入醫保目錄后無論是可及性還是價格都將惠及更多患者。

空軍軍醫大學唐都醫院藥劑科副主任劉琳娜表示，此次醫保目錄調整涵蓋病種很全，對兒童、罕見病、精神領域用藥都有傾斜，尤其是創新藥特效藥的快速落地，解決了臨床上一些疾病無藥可用的情況，這些安全有效的藥品讓患者買得起，用得上。

問題3：114個新藥好藥進入醫保目錄之后，患者能少花多少錢？

在7月1日，國家醫保局會同國家衛健委印發的《支持創新藥高質量發展的若干措施》中提出，探索更加嚴格的價格保密機制。今年國家基本醫保目錄公布時沒有像往年一樣公布國談藥品的平均降幅。根據以往的數據，最近幾年國談藥品的平均降幅為60%左右。

今年國談最終有112種藥品談判競價成功，成功率為88.19%。黃心宇認為，現場談判階段成功率比較高的重要原因是無論是國內企業還是跨國公司對國談都有了穩定的預期，能夠給予合理的價格。

今年有“氟澤雷塞片、格索雷塞片、戈來雷塞片”三種KRAS G12C抑制劑同時進入醫保目錄并申請了價格保密。公開信息顯示，進入醫保目錄之前，三種KRAS G12C抑制劑日均費用都在千元左右，每個月的費用2萬～3萬不等。這些藥物進入醫保目錄之后，患者的經濟負擔將進一步降低。

千元一針“鼻炎網紅藥”司普奇拜單抗的企業方也表示，司普奇拜以更合理的價格進入醫保目錄，將顯著降低患者用藥負擔，讓更多有需求的患者能夠以可負擔的價格獲得創新治療。

問題4：這些新藥進醫保和商保后，醫院藥房多久才能真正備貨？醫院會不會因為這些藥貴、怕虧錢，不給患者開這些醫保好藥？

第一財經記者了解到，國談藥進院確實存在“最后一公里”的問題，目前仍有大量國談藥是通過“雙通道”由院外藥房提供的。雖然國家明確規定國談藥不納入藥占比，實行單獨支付，但不少地方和醫院仍會將國談藥納入總體費用控制，尤其是一些國談藥雖然降價但單價仍然比普通藥品高，醫院擔心大量開具會總額超標。

醫保商保雙目錄的相關通知明確要求，定點醫療機構應于2026年2月底前召開藥事會，規定談判藥品不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

北京市醫保局副局長顏冰表示，在定點醫療機構的總額預算管理中，國談藥品費用不受醫?？傤~的限制，單獨進行支付。北京發布的第一批DRG除外的支付名單，把諾西那生鈉注射液等24項新藥新技術納入了除外支付名單。

劉琳娜也表示，雖然今年的醫保目錄增加了141個新藥好藥，但不是每個藥所有的醫院都會配備，醫院有自己實際的用藥情況，會根據治療專長，患者類型等來確定哪些國談藥品可以入院。

問題5：醫保目錄有進有出，我之前一直在用的藥會被調出醫保嗎？

今年有29種臨床上已經被替代或者長期沒有生產供應的藥品被調出了醫保目錄。國家醫保目錄調整這8年來，共有467種療效不確切或者容易被濫用，臨床被淘汰，或者長期沒有生產供應的藥品被調出了目錄。

黃心宇表示，這些藥品調出目錄之前都要經過專家的審慎評估，確保有替代方案，一般不可能調出一個完全沒有替代方案的藥品。

醫保商保雙目錄通知要求，為保障患者用藥連續性，對未續約的談判藥品設置了6個月過渡期（至2026年6月底），其間醫保基金仍按原支付標準予以報銷。各地也被要求指導醫療機構做好用藥銜接和替代方案準備，避免治療中斷。

商保創新藥目錄藥品要有“適保性”

問題6：既然已經有了基本醫保目錄，為什么還要增設“商保創新藥目錄”？

基本醫保定位“?；尽?，必須滿足安全、有效、經濟性三個原則，進入基本醫保目錄的藥品必須有足夠的性價比，難以將所有高值創新藥悉數納入，商保創新藥目錄正是補上醫保外高值創新藥的用藥缺口。

如果說，過去的好藥等于進入醫保目錄的藥品，“雙目錄”之后的好藥可以分為兩種，一種是基本醫保目錄的保障公平可及的好藥，另一種是進入商保創新藥目錄的具有突破性但昂貴的好藥，后者通過推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用，以滿足患者更多的用藥需求。

劉琳娜表示，醫保是雪中送炭，保基本的，商保在某種程度上說是錦上添花，補缺口的，醫保和商保的雙雙聯合讓臨床有了更多的用藥選擇。

問題7：進入“商保創新藥目錄”的藥品有哪些特點？

首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

黃心宇表示，納入商保創新藥目錄的藥品具有創新程度高，臨床價值大，無法被基本醫保目錄替代，以及多元化支付四個特征。19個藥品中，1類新藥有9種，約占50%，這些藥品全部填補了基本醫保目錄保障空白，多為新機制，新靶點，與基本醫保目錄錯位發展。

黃心宇特別強調進入商保創新藥目錄的藥品需要具備“適保性”，即要適合商業保險使用。如果一個藥品對于商保公司來說承保風險高，道德風險高，逆向選擇嚴重，那么即使它有很高的臨床價值，商保公司也難將之納入商保。

問題8：“商保創新藥目錄”對于普通人來說有什么好處？

復旦大學教授陳文認為，僅靠商保公司對藥物的理解和認知尚不足，很難有能力自主地形成藥品目錄，國家醫保局充分利用基本醫療保險藥品目錄的工作流程和專家庫，再結合商保專家一起參與來制定商保創新藥目錄，是一個非常有價值的探索。

第一財經記者了解到，商保創新藥目錄的價格協商所協商的是一個折扣，藥品的掛網價不變，商保公司理賠藥品的時候可以享受折扣，從而減少它的理賠成本。

商保創新藥目錄的意義還在于為保險公司提供了經過權威背書的優質藥品清單，降低了其篩選成本和風控難度。同時，北京、上海、廣州等地已在探索“醫保+商?！币徽臼浇Y算，提升賠付體驗，這些都有助于降低商保公司的成本。

“減少理賠和運行成本而所獲得收益也不是由商保公司獨享，商保公司可通過降低保費、提高報銷比例，或是擴大保障范圍的方式，讓投保人受益。”黃心宇說。

問題9：買了惠民保，患者就真的能用上CAR-T了嗎？

全國有一部分城市的“惠民?！奔{入了CAR-T細胞療法，但更多的城市并未納入，比如北京，主要是考慮到北京普惠?；I資水平較低，難以負擔高額的費用。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，近年來，多地惠民保積極探索醫保目錄外高值創新藥的保障路徑，豐富了創新藥支付工具。但從制度屬性和運行機制看惠民保不能成為創新藥支付主戰場，因為惠民?；I資規模與支付需求出現失衡。

以2023年為例，全國惠民?？偙ＹM體量在200億左右，單人保費普遍不足百元，籌資池有限。以CAR-T、基因編輯等突破性創新藥為例，單例治療費用高達數十萬至百萬元，整體支付需求已邁入千億元規模。如此巨大的需求與有限籌資體量之間存在顯著錯配。

此外，即使在納入CAR-T的惠民保中，CAR-T的費用并非全額報銷，患者仍然需要自付一部分，同時，除了CAR-T藥物的費用之外，耗材和輔助治療等費用也價格不菲，所以并非購買了惠民?；蚴巧虡I健康險的投保人都能用得起CAR-T。

問題10：商保目錄落地難點與前景如何？

商保創新藥目錄是一個建議性目錄，商保公司是基于市場化的機制來確定是否使用，使用多少，具體落地的時間和規模取決于商保公司。

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋表示，商保創新藥落地過程中要重視精算定價，防止測算不準，影響產品的可持續性，同時要加強保險公司和醫藥企業的對接。

黃心宇表示，醫保政策對商保創新藥目錄和基本醫保目錄一樣，在進院和雙通道上都給予了相同的支持力度，商保創新藥落地要用好“三除外”政策，推動藥品入院，鼓勵商業保險設計針對商保創新藥目錄的產品。