偽造合同、賄賂理賠，雇主責任險緣何成騙?！爸貫?zāi)區(qū)”？

本應(yīng)是企業(yè)用工風險“防護盾”的雇主責任險，正淪為不法分子的“斂財工具”。12月4日，北京商報記者注意到，日前央視新聞公布了一則跨領(lǐng)域的雇主責任險相關(guān)保險詐騙案，不法分子利用保險公司承保審核、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的漏洞，采用多種手段進行騙保，使雇主責任險淪為其“搖錢樹”。近兩年，雇主責任險成為保險欺詐的“重災(zāi)區(qū)”，相關(guān)不法行為越來越多。對于保險機構(gòu)和相關(guān)部門來說，該如何堵住風控漏洞、斬斷騙保黑灰產(chǎn)業(yè)鏈，才能有效遏制這一犯罪態(tài)勢的發(fā)展？

理賠成了“搖錢樹”

雇主責任險，原本是保障員工權(quán)益、化解企業(yè)生產(chǎn)風險的一種有益方式。然而，這種專為雇主設(shè)立的險種，卻被一些不法分子視為賺錢的工具。

據(jù)央視新聞報道，一起發(fā)生在江蘇的特大保險詐騙案，背后是一條橫跨多行業(yè)、覆蓋9省16市的騙保黑灰產(chǎn)業(yè)鏈，涉案金額高達2.7億余元。

主犯李某榮系一家保險代理公司的員工，自2019年起，他伙同妻子支某彬等人，利用控制的多家勞務(wù)派遣公司偽造手續(xù)，將高危行業(yè)企業(yè)員工“包裝”成自己控制的人力資源公司的員工，以自己公司的名義為他們代為投保雇主責任險。待這些企業(yè)發(fā)生人傷事故后，他們偽造擴大工傷、傷殘鑒定、賠付證明及資金流水等材料，申報多份保險理賠，獲賠后通過操控傷者銀行卡、截留賠償金等方式，非法占有部分保險賠償金。為了理賠順利，這個團伙不僅有針對性地購買外地保險公司的保險，還專門派人以“金錢賄賂”打通各個理賠環(huán)節(jié)。

專案組發(fā)現(xiàn)，該案并不是簡單的個案，串并后發(fā)現(xiàn)天津、重慶、福建、山東等地也存在類似案件，公安部將該案列為督辦案件，經(jīng)梳理一共涉及企業(yè)多達200余家，分布在9省16市。

最終主犯李某榮、支某彬、涉案的勞務(wù)派遣公司，因保險詐騙罪等違法行為，被判刑罰款。

緣何雇主責任險會成為不法分子的“斂財法寶”？浙大城市學院副教授林先平表示，雇主責任險出現(xiàn)亂象背后，一是高風險行業(yè)事故概率較高，為騙保提供了可乘之機；二是保險公司在承保和理賠環(huán)節(jié)的風控機制不完善，對投保主體資質(zhì)、事故真實性審核不嚴；三是跨區(qū)域作案和團伙化欺詐增加了調(diào)查難度，行業(yè)信息共享不足導致“信息孤島”。

需建立互相協(xié)作的反詐機制

近些年，雇主責任險相關(guān)保險詐騙屢見報端。甚至可以說，雇主責任險正在偏離初衷，變成一些別有用心者的“斂財工具”。從各地警方近期披露的案例來看，通過虛假勞務(wù)合同、偽造住院病歷等手段騙取保險賠償，有的已經(jīng)形成造假產(chǎn)業(yè)鏈。這些行為不僅損害了保險公司的利益，也破壞了保險市場的健康發(fā)展。

業(yè)內(nèi)人士表示，建議行業(yè)建立防范雇主責任險詐騙溝通協(xié)作機制，密切公安、金融監(jiān)管、保險行業(yè)協(xié)會、各保險公司多方協(xié)作，加大打擊詐騙力度。

基于此，林先平建議，保險公司要加強承保端風控，嚴格審核投保企業(yè)資質(zhì)、用工關(guān)系和歷史賠付記錄；利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)監(jiān)測異常投保、重復投保行為，強化理賠調(diào)查，通過現(xiàn)場查勘、醫(yī)療記錄核對、資金流水追蹤等方式核實事故真實性；同時，由保險行業(yè)協(xié)會牽頭搭建全國性的反欺詐信息平臺，實現(xiàn)跨公司、跨地區(qū)的黑名單和可疑案件數(shù)據(jù)實時共享；在合規(guī)前提下，探索與社保、稅務(wù)、司法等外部數(shù)據(jù)聯(lián)動，交叉驗證信息，建立聯(lián)合調(diào)查機制，針對跨區(qū)域重大案件組織行業(yè)協(xié)同核查。

從保險反詐的角度，年初，金融監(jiān)管總局稽查局局長李有祥參加公安部新聞發(fā)布會時表示，下一步，金融監(jiān)管總局將持續(xù)推動保險公司改變反欺詐工作過度依靠理賠審核的傳統(tǒng)觀念，將反欺詐工作融入產(chǎn)品設(shè)計、承保、核保、核賠、挽損等各個環(huán)節(jié)，通過全流程、貫穿式的反欺詐工作提升核保理賠質(zhì)效，切實保護消費者合法權(quán)益。

北京商報記者 李秀梅