保胎藥變“催命符”：微信問(wèn)診出意外，醫(yī)院被判擔(dān)責(zé)75%丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者朱女士（27歲）在家自測(cè)出懷孕現(xiàn)象后多次到市婦保院門(mén)診檢查。次月檢查初步診斷：1.先兆流產(chǎn)；2.宮外孕不排除。其添加了主治醫(yī)師微信，次日發(fā)檢查單讓主治醫(yī)生看檢查結(jié)果，主治醫(yī)生微信回復(fù)“孕酮低、口服孕酮”。第3日下午18:09分，問(wèn)主治醫(yī)生“你給開(kāi)的保胎藥繼續(xù)吃著嗎”，主治醫(yī)生回復(fù)“吃”。一周后下午16:34分，再次通過(guò)微信發(fā)送檢查單，讓主治醫(yī)生看檢查結(jié)果，主治醫(yī)生回復(fù)“孕酮低、繼續(xù)吃孕酮”。其告知主治醫(yī)生“那我今天流了一個(gè)血塊是不是流產(chǎn)了呢……”。主治醫(yī)生下午19:04回復(fù)“知道了，才對(duì)上人。化驗(yàn)單比上次的化驗(yàn)值都低了，這個(gè)妊娠囊不太好，真的可能是流產(chǎn)了”“孕酮停，吃生化丸，益母草或者再等一等”。

2天后，朱女士因下腹痛伴昏厥，被家人送往省醫(yī)院，初步診斷異位妊娠、失血性休克，當(dāng)天給予腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除＋腹腔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腔陳舊性積血及血凝塊約1000ml，左側(cè)附件區(qū)包塊形成，約5cm×4cm×4cm，左側(cè)輸卵管壺腹部膨大、增粗，呈紫黑色，表面有一小破口，傘端有大量凝血塊附著，子宮正常大小。住院5天出院，病檢報(bào)告診斷為（左側(cè)輸卵管）妊娠，出院診斷為左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、失血性休克、急性失血性貧血。

朱女士認(rèn)為，市婦保院誤診誤治為宮外孕患者開(kāi)具保胎藥，導(dǎo)致輸卵管切除，且多次推諉，對(duì)于相關(guān)事實(shí)拒不承認(rèn)，態(tài)度傲慢，起訴要求按照80%比例賠償其各項(xiàng)損失24萬(wàn)余元，并賠禮道歉。

法院審理

鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，患者醫(yī)療損害后果是左側(cè)輸卵管妊娠破裂出血、危及生命并輸卵管切除。醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)系同等原因，原因力大小為45%-55%(建議50%)。患者左側(cè)輸卵管切除術(shù)構(gòu)成九級(jí)傷殘。市婦保院認(rèn)為原因力應(yīng)以調(diào)委建議的30%為宜，且傷殘等級(jí)應(yīng)為十級(jí)傷殘。朱女士認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)負(fù)主要責(zé)任，并申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢(xún)。

鑒定人庭審陳述稱(chēng)患者在造成自身現(xiàn)損害后果中不具有過(guò)錯(cuò)，患宮外孕只是判定醫(yī)方和患者對(duì)于造成損害后果的一個(gè)參與因素。本案醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)在于：一是在診斷發(fā)現(xiàn)患者血HCG不斷升高，存在懷孕跡象而不能檢測(cè)到孕囊時(shí)未及時(shí)收治患者入院進(jìn)行一級(jí)護(hù)理并密切觀察；二是在診斷出疑似患者可能存在宮外孕時(shí)仍給予保胎藥繼續(xù)保胎。

一審法院認(rèn)為，結(jié)合雙方當(dāng)事人訴辯意見(jiàn)，造成朱女士最終切除左側(cè)輸卵管的原因是醫(yī)方在發(fā)現(xiàn)妊娠異常的情況下不僅未提高謹(jǐn)慎注意義務(wù)，綜合分析妊娠異常原因并采取積極合理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療措施，而且醫(yī)者在未確定具體患者的情況下草率給予治療意見(jiàn)并給予保胎藥繼續(xù)保胎，以致朱女士左側(cè)輸卵管壺腹部孕囊不斷膨大直至破裂、妊娠流產(chǎn)并失血性休克。醫(yī)方上述系列醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為顯然是造成朱女士最終切除左側(cè)輸卵管的主要原因，理應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

朱女士患宮外孕本身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但在身體長(zhǎng)期不適，問(wèn)診無(wú)效的情況下，仍不提高謹(jǐn)慎，不到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)診，而通過(guò)微信問(wèn)診主治醫(yī)生，導(dǎo)致主治醫(yī)生對(duì)其張冠李戴給予錯(cuò)誤的治療意見(jiàn)造成輸卵管中的孕囊不斷膨大至破裂，其自身亦存在一定過(guò)錯(cuò)。綜合考慮本案實(shí)際情況，酌定醫(yī)方承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，判決其賠償朱女士各項(xiàng)損失共計(jì)20余萬(wàn)元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。朱女士認(rèn)為鑒定人出庭說(shuō)明，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者存在宮外孕（確診）還未做出相應(yīng)的醫(yī)療措施，發(fā)生損害后果應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。本案中HCG數(shù)值已經(jīng)超過(guò)了3000，且臨床診斷中已經(jīng)載明確認(rèn)妊娠，同時(shí)當(dāng)天做的子宮彩超中并未發(fā)現(xiàn)孕囊，這明顯是宮外孕，但醫(yī)生對(duì)此無(wú)視且開(kāi)具保胎藥，故此應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。且醫(yī)院對(duì)于相關(guān)事實(shí)拒不承認(rèn)，態(tài)度傲慢，應(yīng)向其書(shū)面賠禮道歉。醫(yī)方認(rèn)為，本案中，醫(yī)調(diào)委出具《專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)書(shū)》認(rèn)為醫(yī)學(xué)參與度為30%；一審時(shí)，《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》認(rèn)為原因力大小45%-55%（建議50%），判決醫(yī)院承擔(dān)75%的賠償責(zé)任缺乏依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，患者所受精神損害已通過(guò)賠付精神損害撫慰金予以救濟(jì)，再要求書(shū)面賠禮道歉，于法無(wú)據(jù)。醫(yī)院在未確定患者身份的情況下草率給予保胎建議，造成患者流產(chǎn)、休克的嚴(yán)重后果，應(yīng)負(fù)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任，一審法院確定由其承擔(dān)75%的責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)深度滲透醫(yī)療場(chǎng)景的當(dāng)下，微信等即時(shí)通訊工具被廣泛應(yīng)用于醫(yī)患溝通之中，微信已成為醫(yī)患之間便捷溝通的常用方式。然而，這種便捷的交流方式背后潛藏的法律風(fēng)險(xiǎn)卻往往被忽視。這種變化既帶來(lái)了醫(yī)療服務(wù)的便捷性，也帶來(lái)了新的法律風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

我國(guó)《醫(yī)師法》明確規(guī)定，醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)。這既是醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的法定規(guī)則，也是確保診斷準(zhǔn)確性的基石。所謂親自診查，其核心在于醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和必要的檢查工具，對(duì)患者進(jìn)行直接的、全方位的身體評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合病史進(jìn)行綜合判斷。本案中主治醫(yī)師僅憑患者朱女士通過(guò)微信發(fā)送的檢查單便多次作出“口服孕酮”“繼續(xù)吃”等診療意見(jiàn)。這種脫離患者實(shí)體、僅基于片段化信息的診療決策過(guò)程，顯然違反了醫(yī)師必須親自診查的法律要求，其行為已逾越了咨詢(xún)或健康指導(dǎo)的界限，構(gòu)成了對(duì)患者特定疾病的實(shí)質(zhì)性診斷和治療方案的開(kāi)具。

同時(shí)，我國(guó)《民法典》還規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。此處的“盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”體現(xiàn)了侵權(quán)責(zé)任法上的重要概念，即注意義務(wù)。對(duì)于婦產(chǎn)科妊娠患者，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)還包括身份核實(shí)、病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)告知等特殊要求。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)中，患者身份核實(shí)是保障醫(yī)療安全的第一道防線(xiàn)，尤其是在涉及用藥、治療方案調(diào)整等關(guān)鍵決策時(shí)，身份錯(cuò)誤可能直接導(dǎo)致醫(yī)療事故。

本案中的醫(yī)師首先犯了身份核實(shí)的低級(jí)失誤。在朱女士告知“流了一個(gè)血塊是不是流產(chǎn)了”后，其回復(fù)“知道了，才對(duì)上人”，這直接暴露了醫(yī)師在微信問(wèn)診中存在患者身份混淆的問(wèn)題。而微信作為非專(zhuān)業(yè)診療平臺(tái)，缺乏身份核驗(yàn)的技術(shù)手段，醫(yī)師在未確認(rèn)患者身份的情況下就給出治療意見(jiàn)，其過(guò)錯(cuò)程度已遠(yuǎn)超一般的診療疏忽。其次是風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)的缺失。根據(jù)我國(guó)《民法典》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施特殊治療的，應(yīng)當(dāng)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得明確同意。本案中，醫(yī)師在建議朱女士口服孕酮保胎時(shí)，既未告知其宮外孕不排除的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也未說(shuō)明保胎治療可能導(dǎo)致的孕囊膨大、破裂等后果，更未取得朱女士的明確同意，侵犯了患者的知情選擇權(quán)。最后是病情監(jiān)測(cè)義務(wù)的缺失。涉事醫(yī)師在多次微信溝通中，僅根據(jù)朱女士發(fā)送的檢查單回復(fù)“孕酮低、繼續(xù)吃孕酮”，既未要求其到醫(yī)院進(jìn)行超聲復(fù)查，也未建議其住院監(jiān)測(cè)，未盡到對(duì)妊娠患者的病情監(jiān)測(cè)義務(wù)。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾案件紛中，由于醫(yī)療行為具有高度專(zhuān)業(yè)性，法院通常會(huì)委托專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，以此作為認(rèn)定因果關(guān)系和原因力的重要證據(jù)。醫(yī)療損害原因力，是指在患者的損害后果中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為與患者自身疾病、第三方因素等不同原因所起的作用大小。原因力規(guī)則在醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定中占據(jù)重要地位，其是人民法院確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任比例的關(guān)鍵依據(jù)。本案中，醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)認(rèn)定的原因力大小為45%-55%（建議50%），但法院最終判決醫(yī)方承擔(dān)75%的責(zé)任。這是因?yàn)殍b定意見(jiàn)是基于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)角度對(duì)過(guò)錯(cuò)與損害之間因果關(guān)系的技術(shù)性評(píng)價(jià)，是民事訴訟的證據(jù)。法官作為裁判者，有權(quán)在全面審核案件事實(shí)、證據(jù)，尤其是考量法律價(jià)值判斷的基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任比例進(jìn)行最終裁量。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）