阿爾茨海默病突破性療法Lecanemab：為什么不是所有人都能用？用藥前必須闖過的“三道門”與“紅線”

阿爾茨海默病（AD，俗稱“老年癡呆”）是21世紀(jì)最嚴(yán)峻的健康挑戰(zhàn)之一 。多年來，藥物治療大多只能做到“對癥支持” 。現(xiàn)在，一種名為Lecanemab的突破性新療法終于帶來了“減緩疾病進(jìn)展”的希望。然而，這款新藥并非人人適用，它有著極其嚴(yán)苛的篩選標(biāo)準(zhǔn)和一套復(fù)雜的治療流程。本文將深度解讀國際醫(yī)學(xué)專家為確保Lecanemab安全使用而制定的三道“資格門檻”和多條“安全紅線”，幫助您和家人理性看待和規(guī)劃這一最新的治療選擇。

Lecanemab，它到底“新”在哪兒？

傳統(tǒng)的阿爾茨海默病藥物，例如常用的膽堿酯酶抑制劑，主要作用是改善癥狀，就像是給逐漸衰弱的發(fā)動機(jī)添加潤滑油，但無法從根本上阻止疾病的進(jìn)程 。

從發(fā)病機(jī)理來看，阿爾茨海默病的關(guān)鍵病理特征之一，就是淀粉樣蛋白（Amyloid-beta, Aβ）在大腦中沉積，這個過程甚至在癥狀出現(xiàn)前數(shù)年就開始了 。

Lecanemab（商品名Leqembi）本質(zhì)上是一種抗淀粉樣蛋白單克隆抗體。我們可以把它想象成一個裝備精良的“生物導(dǎo)彈”：

精準(zhǔn)定位：它不攻擊健康細(xì)胞，而是高親和力地綁定在聚集態(tài)的Aβ上 。

鎖定“元兇”：尤其值得注意的是，Lecanemab對Aβ原纖維（Aβ protofibrils）有優(yōu)先的活性 。研究認(rèn)為，這些原纖維比單個的Aβ單體或成熟的纖維更容易對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性，是破壞大腦功能的“最毒禍?zhǔn)住?。

減緩衰退：通過清除這些毒性蛋白，Lecanemab在臨床試驗（Clarity AD試驗）中顯示出，能夠顯著且適度地減緩疾病的臨床進(jìn)展，并減輕大腦中的淀粉樣蛋白負(fù)擔(dān) 。

可以說，Lecanemab的目標(biāo)不是“治愈”已經(jīng)受損的大腦，而是“減速”，延緩認(rèn)知衰退的速度，給患者爭取更多有質(zhì)量的生活時間 。

誰能用？用藥前的“三道門”

雖然Lecanemab帶來了希望，但它如同一個“精準(zhǔn)制導(dǎo)”的療法，只適用于特定的、經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者群體。根據(jù)目前的臨床指南和審批意見，想要獲得治療資格，患者必須順利通過三道關(guān)鍵的“門檻” 。

門檻一：疾病處于“早期”

Lecanemab目前被批準(zhǔn)用于治療輕度認(rèn)知障礙（MCI）或輕度阿爾茨海默病癡呆的成年患者 。

分?jǐn)?shù)限制：通常要求患者的簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分在22到30分之間，或蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）等工具顯示為MCI或輕度癡呆水平 。

排除：僅有主觀認(rèn)知癥狀（自覺記憶不好，但測試正常）的患者，以及被診斷為中度或重度阿爾茨海默病的患者，目前均不符合治療條件 。因為在疾病晚期階段，其療效尚未得到確證 。

門檻二：病理學(xué)“證據(jù)”確鑿

僅僅有臨床癥狀還不夠，患者必須提供強(qiáng)有力的病理學(xué)證據(jù)，證明其認(rèn)知障礙是“由淀粉樣蛋白病變引起”的 。

確認(rèn)方法：必須通過認(rèn)可的醫(yī)學(xué)方法，證實大腦中存在Aβ病理改變，主要包括：

淀粉樣蛋白PET掃描（Amyloid PET Scan）：一種特殊的影像學(xué)檢查 。

腦脊液（CSF）檢測：通過腰椎穿刺獲取腦脊液樣本進(jìn)行Aβ水平分析 。

門檻三：基因型“通行證”——APOE4基因檢測

這是最關(guān)鍵、也是最容易被忽視的一道門檻。它直接關(guān)系到用藥的安全性 。

患者必須是載脂蛋白E ε4基因（APOE4）的非攜帶者或雜合子。

排除對象：APOE4純合子（即同時攜帶兩個APOE4基因）的患者，因其發(fā)生淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常（ARIA）的風(fēng)險更高，目前被排除在治療范圍之外 。

【李阿姨的遺憾】

家住南方的李阿姨，今年68歲，平時開朗愛笑，但近一年家人發(fā)現(xiàn)她經(jīng)常忘記剛說的事情，甚至出門買菜會忘記回家的路。經(jīng)過當(dāng)?shù)赜洃涢T診的仔細(xì)檢查，李阿姨最終確診為輕度認(rèn)知障礙（MCI），并且通過PET掃描確認(rèn)了腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積是罪魁禍?zhǔn)?。

李阿姨的兒子王先生聽說Lecanemab是治療阿爾茨海默病的突破性“新藥”，立刻帶著母親找到了專家。在通過了前兩道門檻后，MDT（多學(xué)科團(tuán)隊）專家謹(jǐn)慎地要求進(jìn)行APOE4基因檢測，并詳細(xì)解釋了風(fēng)險。

幾周后，檢測結(jié)果出來了，李阿姨不幸被確認(rèn)為APOE4純合子。專家向王先生解釋道：“王先生，我很理解您的心情，但我們必須遵循安全原則。您的母親屬于ARIA風(fēng)險最高的群體 。ARIA可能表現(xiàn)為腦水腫或腦微出血，風(fēng)險太大。雖然新藥很有希望，但基于目前的證據(jù)，我們不能為她開啟Lecanemab治療。”

治療流程與“紅線”風(fēng)險

即使通過了層層篩選，Lecanemab的治療本身也對患者和醫(yī)療系統(tǒng)提出了極高的要求 。

1. 嚴(yán)格的給藥方式與頻率

Lecanemab并非口服藥，而是需要患者每兩周到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一次靜脈輸注，每次輸注大約需要1小時 。這是一個長期且嚴(yán)密的治療計劃，需要患者具備一定體力和配合度 。

2. 必須警惕的“紅線”——ARIA

用藥最主要的風(fēng)險是淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常（ARIA）。這可能包括：

ARIA-E（水腫/滲出）：腦組織水腫或藥物滲漏 。

ARIA-H（出血）：腦微出血或表層含鐵血黃素沉積 。

強(qiáng)制MRI監(jiān)測：患者在首次輸注前必須接受腦部核磁共振（MRI）檢查，并在后續(xù)的治療中，必須在第1次、第5次、第7次和第14次輸注前進(jìn)行MRI監(jiān)測 。一旦發(fā)現(xiàn)ARIA，醫(yī)生需要根據(jù)嚴(yán)重程度決定是否暫停或終止治療。

3. 潛在的治療“絆腳石”

除了APOE4純合子，還有一些情況被視為明確或潛在的治療“紅線”，患者將被排除在外 ：

正在使用抗凝劑：正在服用華法林、新型口服抗凝藥等藥物的患者，通常不符合資格，因為抗凝藥會增加腦出血的風(fēng)險，使ARIA的風(fēng)險更高 。

近期腦血管病史：過去12個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中病史，或有嚴(yán)重的腦出血、腦血管病變跡象 。

無法進(jìn)行MRI：由于體內(nèi)有MRI不兼容的植入物（如某些心臟起搏器）或有嚴(yán)重的幽閉恐懼癥，無法完成MRI檢查的患者，也無法接受Lecanemab治療 。

其他排除項：過去12個月內(nèi)有癲癇發(fā)作病史（已控制的癲癇病不排除）、無法控制的出血性疾病等 。

未來展望與患者路徑

Lecanemab的引入不僅為部分患者帶來了治療機(jī)會，更重要的是推動了整個阿爾茨海默病診療服務(wù)的升級 。

完整的患者路徑（Patient Pathway）將是一個多階段、多學(xué)科協(xié)作的過程，確保每一位患者都能得到安全且恰當(dāng)?shù)脑u估 。

初級護(hù)理（例如社區(qū)醫(yī)生）：排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的潛在原因（如抑郁癥、維生素B12缺乏、甲狀腺功能異常等），進(jìn)行初步認(rèn)知評估，并將疑似阿爾茨海默病的患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)機(jī)構(gòu) 。

二級護(hù)理（記憶評估服務(wù)MAS）：確診阿爾茨海默病，進(jìn)行初步的資格篩查（包括MRI檢查），將可能符合條件的患者轉(zhuǎn)診至專科治療中心 。

專科治療中心：這是最終的決定點。多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）將在這里確認(rèn)病理證據(jù)（PET/CSF）、進(jìn)行APOE4基因檢測和咨詢、綜合評估患者的整體健康狀況和依從性，最終決定是否可以開始治療 。

Lecanemab是阿爾茨海默病治療史上重要的里程碑，它讓“延緩疾病”從夢想走向現(xiàn)實。然而，它并非“神丹”，其應(yīng)用需要基于“安全至上”的原則 。對于患者和家屬來說，重要的不是盲目追求“新藥”，而是盡早篩查，并由專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊根據(jù)個體情況、基因風(fēng)險和身體條件，來決定最適合的治療方案 。同時，無論是否符合Lecanemab的條件，全社會對癡呆癥患者的診斷后支持和長期管理都應(yīng)得到加強(qiáng) 。

參考資料：Mummery CJ, Rasmussen J, Blackburn D, Coulthard E, Davies RR, Dorsey R, Fox NC, Hosseini AA, Ivenso C, Jones M, Kennelly SP, Kipps C, Lashley D, Mackay G, Negi R, Nilforooshan R, Passmore PA, Perry R, Raymont V, Rowe JB, Russ TC, Taylor JP, Burns A. Lecanemab appropriate use recommendations for clinical practice in the UK. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2025 Dec 13:jnnp-2025-336597. doi: 10.1136/jnnp-2025-336597. Epub ahead of print. PMID: 41390238.

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