何帆律師：繳納了工傷保險，受傷后是否理應獲得雙重賠償？

“繳納了工傷保險，自己也買了意外險，受傷后是否理應獲得雙重賠償？”許多打工人都曾懷揣這樣的期待，卻在理賠時發現，保險公司往往以“工傷保險已賠，意外險不予重復”為由拒絕支付。

去年張先生在車間受傷，45萬的醫療費工傷保險報銷了一部分，而自己購買的20萬意外險卻被拒賠，是因為未弄清楚這兩種保險的區別。

今天，我們通過張先生的真實事例，深入剖析“意外險與工傷保險能否同時賠付？”幫助大家在理賠路上避開陷阱，不再陷入“以為都能賠，最終卻遭拒”的困境。

案情簡介

2023年4月某日上午，張先生在工廠車間操作沖壓設備時，機器突發狀況，右手不慎卷入齒輪中，鮮血直流。同事立即停機，送他往附近醫院救治，經診斷他右手食指骨折、肌腱斷裂，僅手術費、住院費、康復治療費等總計達四五萬。

幸虧公司依規給張先生繳納了工傷保險，工傷認定通過后，工傷保險基金報銷了2.8萬元的醫療費，并且按規定發放了傷殘津貼。

半年前，張先生因擔心工作有風險，額外購置了一份保額20萬的個人綜合意外險，他原本覺得剩下的1.7萬自付醫療費能由意外險報銷，可是當他把病歷、醫療費單據、工傷認定書整理好去保險公司提交理賠申請時，卻收到了拒賠通知：“你已通過工傷保險獲取醫療費用補償，按照損失補償原則，意外險不再反復賠付。”

張先生既著急又疑惑，他說道：“工傷保險是公司交的，意外險是我自己掏錢買的，怎么就不能同時拿到賠償？”

他多次與保險公司溝通，對方要么說是“行業里一貫的規矩”，要么搬出“損失補償的原則”來推脫，始終不肯松口，看著手里的拒賠通知書和自己墊付的1.7萬元票據，張先生陷入維權困境，后來經工友介紹，他找到了我，想弄明白“這意外險到底能不能賠。”

何帆律師解讀

接手張老先生的案子之后，我馬上抓住了核心爭議所在：意外險和工傷保險能不能一同理賠？保險公司所提到的“損失補償原則”，到底適不適用個人意外險？

要回答這兩個問題，就得先弄清楚“社會保險”和“商業人身保險”的本質區別，這也是很多打工人被保險公司“弄迷糊”的關鍵之處，也是張先生陷入理賠困境的原因。

首先要清楚，工傷保險和意外險性質不一樣，工傷保險是國家強制企業繳納的一種社會保險，給勞動者提供基礎保障，屬于“法定責任”；意外險是個人自愿買的商業保險，用來補充自身面臨的風險，屬于“合同約定”，兩者在資金來源、保障范圍還有賠付原則等多個方面都有差別，所以根本不存在什么“重復理賠”。

依據《保險法》第二條商業意外險的關鍵在于“按合同規定予以賠付”，只要符合“意外”之定義保險公司便需依照保額或者約定比例進行給錢，無論被保險人是否已從別的渠道獲取補償。

更關鍵的是，《保險法》以及相關的司法解釋都明明白白地指出：人身保險，包括意外險在內，是不適用損失補償原則的；而這一原則僅適用于財產保險，比如車險等這類保險產品。

簡單來講，車險是花多少錢就賠付多少錢，不會讓你從中獲利；而意外險是用于保障意外風險的，即便工傷保險已經報銷過了，意外險該賠付的金額一分都不會少。

曾經我在法院擔任員額法官時，辦理過數十起“工傷保險+意外險”的理賠糾紛案件，知曉保險公司慣用的“伎倆”：蓄意將“人身保險”與“財產保險”的賠付原則混淆，以“損失補償”為托詞。

可事實上，法院在這類案件中的態度十分明確：倘若意外險合同沒有明確規定“工傷保險賠過就不賠”，這樣保險公司就應當依照約定進行賠付。

在張先生的案件中，更為重要的是，意外險的合同條款。

我認真查看了他的保單，發現“意外醫療”部分僅寫明“保額20萬，賠付范圍為意外引發的醫療費”，全然未提及“工傷保險已賠付部分不予賠償”，也沒有“只賠差額”的規定。

根據《保險法》第十七條相關規定這類“限制理賠”條款屬免責條款，保險公司投保時，應采用加粗標紅等顯著方式提示，同時需明確告知投保人“工傷保險賠過不賠”的具體含義，未履行上述義務，則該條款不生效，保險公司不能以此作為拒賠理由。

張先生回想起投保時，業務員便跟他講“工作受傷能獲賠”，從未提及過什么“工傷保險會對理賠產生影響”之類的事，保單當中也不存在相關提示。

這便表明，保險公司最初的拒賠理由是不合理的。

在為張先生維權期間，我們著重做了兩件事：其一依據《保險法》的相應規定，對“損失補償原則”的應用予以反駁；其二指出保單中不存在“工傷保險賠過就不賠”的約定并且保險公司并未履行提示說明的義務。

最終，保險公司經核實后認可了賠付責任，將張先生自行承擔的1.7萬元醫療費用予以全額賠付，并依據傷殘等級另行支付3萬元傷殘賠償金，總計賠付金額4.7萬元。

此案件給大家提個醒，碰到“工傷保險賠了意外險不賠”這類說法時，首先確認保單里有沒有相關約定，以及保險公司是否盡到提示跟說明義務。

只要這兩點沒做到，就有爭取雙賠的空間。

意外保險和工傷保險可以同時開展理賠，人身意外保險不適用損失補償準則；要是保單沒約定“工傷保險賠過就不賠”，而且保險公司沒有進行提示說明，這樣拒賠的理由就不成立，重點是區分兩類保險的屬性，留意條款約定以及提示義務。

類似案例

不過，并非所有“工傷保險+意外險”案件保險公司都會敗訴，我之前在判決文書網看到一案例，其結果與張先生的案子大相徑庭，這也能助大家更明確“條款約定”的重要性。

那起案件中，李先生在工地觸電受傷，他購買的意外險合同中，“意外醫療”部分清楚地寫著：“本保險屬于費用補償型，若被保險人已通過工傷保險或其他商業保險獲得醫療費用補償，我們公司僅負責賠付未獲補償的剩余部分。”該條款內容以加粗藍色字體印制在合同條款首頁，投保時保險公司還要求李先生在一份注明“已閱讀并知悉差額賠付條款”的聲明文件上簽字，并且有書面材料可以證明這一點。

后來李先生的工傷保險報銷了80%的醫療費，申請意外險理賠時，保險公司只賠了剩下的20%，李先生不服，于是起訴。不過法院審理后認為，合同約定清晰，且保險公司已盡到提示說明義務，最終支持了保險公司的做法。

同樣是有工傷保險與意外險，為何結果差異如此之大？

關鍵之處在于“保單是否有清晰約定差額賠付”，以及“保險公司是否盡到提示義務。

張先生的案件屬于“無約定、無提示”，李先生的案件是“有約定、有提示”，這也就意味著，法律既會維護投保人權益，不允許保險公司隨便拒賠，也會尊重“清晰且已告知”的合同約定，關鍵在于保險公司是否“將規則提前講明白。”

結語

對勞動者來說，工傷保險是基本保障，意外險是額外的安心，將這兩者相加，才能切實抵御工作中的意外風險。

不過在現實里，有一些保險公司故意混淆這兩者的區別，拿“損失補償原則”去糊弄人，致使本應獲得的雙份賠償淪為“單份”乃至“零份”。

如果你也遭遇類似的狀況，工傷保險報銷后，意外險保險公司以“重復理賠”為借口不予賠付。面對保單中存在含糊不清的條款，不知如何去理解，甚至都不明確該收集哪些證據來反駁保險公司。

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