國家出手 多家醫院被點名通報 醫保亂象，醫生這些行為被重點監管

“點穴式”飛檢+基金使用主體全覆蓋，2026年欺詐騙保打擊力度繼續加大。

近日，全國醫療保障工作會議在北京召開。會議提出，未來將對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。

“點穴式”飛檢，其核心在于“精準”。意味著檢查針對重點領域、關鍵環節或突出問題，像“點穴”一樣精準地直擊要害。

一方面，地域與機構的精準鎖定。針對“患者自費率畸高”的地區和機構，這背后可能隱藏著過度醫療、套餐式檢查等涉及欺詐騙保的違規行為。

另一方面，科室領域的精準延伸。這一點早有所體現，國家醫保局要求對于定點醫療機構醫保基金自查自糾的科室已從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等領域，延伸至腫瘤、麻醉、重癥醫學領域。

關鍵環節上，今年莫過于對“回流藥”的重拳出擊。國家醫保局今年已就此發布至少15篇文章以及羅列了50種重點監測易倒賣回流醫保藥品清單。

高頻次的通報和明確的清單，是在向整個社會，尤其是藥販子和參保人劃出一條清晰的紅線。

國家醫保局還介紹了河北省醫保局的典型做法，即依托全國統一醫保信息平臺，調整基金監管數據分析子系統和醫保結算相關功能，增加回流藥警示提醒模塊，實現動態監測回流藥倒賣信息，將涉嫌倒賣超過8盒藥品的參保人列為重點監控對象。

這是一種從“亡羊補牢”到“防患未然”的根本性轉變，讓犯罪行為在數據層面無所遁形。

近日，央視還曝光了一起極具典型意義的有關“回流藥”大案件。某縣的普通民房內，共計查獲兩萬余盒“回流藥”，價值900余萬元，犯罪金額高達1300余萬元。主要涉事人員被判有期徒刑六年，并處罰金12萬元，該犯罪鏈條中的其他人員也均被依法判處相應刑罰。

加大飛檢力度

覆蓋各類基金使用主體

這種全覆蓋的監管網絡，除了體現在精準打擊的深度，還體現在廣度上。

上述會議上還提到，2026年將持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋。

其實，監管“升級”信號在今年年初就已釋放——2025年1月，國家醫保局發布《開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，將自查自糾的主體從定點醫療機構延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩大類，實現了監管主體的關鍵性擴容。

日前，國家醫保局已經公布了三批次各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的典型案例。從12月20日發布的最新一批案例中可清晰地看到，監管觸角已從三級醫院深入至醫療體系的“神經末梢”村衛生室，同時實現了對藥店的覆蓋。

9月14日，國家醫保局官網發布了各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度典型案例(第一批)，涉及6個省市、8家醫療機構、20余名醫務人員被處罰。這六起案件覆蓋了偽造病歷、虛構醫藥服務、篡改檢驗數據、重復收費、進銷存不符等常見問題，涉及從城市醫院到養老院醫務室，再到基層村衛生室等不同層級的機構。

在被處罰的20余名醫務人員中，有的直接被記12分，終止醫保支付資格3年；有的被直接追究刑事責任，也有的被記2分到5分不等。

監管部門層面，公安和司法部門的強力介入，更為醫保基金安全提供了堅實后盾。如上述提及的某醫院的騙保行為，案件線索已經移交至公安部門。

另據《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》數據，2024年最高檢協同國家醫保局、公安部等開展醫保基金違法違規問題專項整治，起訴醫保騙保等犯罪4715人；最高法院審結醫保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長1.3倍。

回顧近五年，國家醫保局透露，共追回醫保資金約1200億元。累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金等違法違規行為。

對于未來的監管趨勢，繞不開“智能”兩字。今年10月，國務院發布了《關于促進和規范“人工智能+醫療衛生”應用發展的實施意見》，其中在“人工智能+行業治理”方面提到，加強衛生健康行業智能監管，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

而聚焦到對醫保基金的智能監管，國家醫保局目前已發布了七批次智能監管“兩庫”規則和知識點，覆蓋醫療服務項目重復收費、藥品治療人群分類、手術項目收費、藥品支付限制、藥品限就醫方式、藥品限醫療機構級別、藥品限支付療程等多個方面，共計數千條細則。

能夠感受到，一個覆蓋全鏈條、全場景的智能監管網絡正在加速成型，未來為醫保基金的規范和合理使用提供了更有力保障。

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