指南領航，科學用藥：兒童哮喘ICS核心定位與LTRA應用解析

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兒童哮喘循證引，規范用藥護安康。

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）是常見的慢性氣道炎癥性疾病，其長期規范控制直接關系到患者肺功能保護、生活質量提升及避免不良預后。氣道慢性炎癥的病理本質，決定了抗炎治療需貫穿哮喘全程管理的始終，而藥物治療方案的精準定位則是實現臨床控制目標的關鍵。本文結合最新權威指南與循證證據，從病理機制、療效與安全性、臨床應用等維度，解析吸入性糖皮質激素（ICS）的核心地位與白三烯受體拮抗劑（LTRA）的輔助定位，為臨床規范化用藥提供參考。

指南定序：哮喘用藥的分級邏輯

氣道慢性炎癥是哮喘的本質病理特征，這一核心機制決定了抗炎治療在哮喘管理中的關鍵地位。氣道炎癥不僅會引發喘息、咳嗽、氣促等典型癥狀，若長期未能得到有效控制，還會逐步導致氣道重塑，造成不可逆的肺功能損傷 [1]。因此，無論是慢性持續期的長期病情管理，還是急性發作期的癥狀快速緩解，抗炎治療是貫穿哮喘全程管理的核心，這一病理本質也為藥物分級提供了核心依據——一線核心用藥的遴選，核心標準在于是否具備全面、強效的抗炎效能，以契合哮喘的根本治療需求。

基于這一本質，權威指南確立了清晰的用藥路徑：

• 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2025年版）》（以下簡稱“2025版指南”）[2]與全球哮喘防治創議（GINA）2025[3]均明確推薦：ICS是哮喘長期控制的首選藥物。

• LTRA為輔助治療藥物。《兒童哮喘國際共識》進一步細化[4]，將LTRA列為低劑量ICS之后的輔助治療方案，即當低劑量ICS未能達到理想控制效果，或患者存在使用ICS的禁忌、不耐受等情況時，即可考慮選用LTRA進行治療。

這一分級是綜合機制、療效、安全性與適用場景后的科學判定，而非簡單的順序排列。

機制差異：ICS與LTRA的核心區別

ICS與LTRA藥物定位的根源，在于二者抗炎作用的“廣度”與“深度”存在本質差異。

▌ICS：多通路的抗炎網絡調節

ICS作為支氣管哮喘治療的抗炎藥物，可從多個關鍵環節阻斷氣道炎癥[5]：它能抑制巨噬細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞的遷移與活化，既減少這些細胞的聚集，也減少白介素、組胺、白三烯等炎癥介質的釋放，進而減輕氣道收縮、減少黏液分泌等炎癥表現；同時，它能提升支氣管平滑肌細胞的反應性，與平喘藥物協同緩解氣道阻塞；此外，它可促進受損氣道上皮修復再生、增強氣道屏障功能，并抑制成纖維細胞活化與膠原蛋白合成，延緩氣道重塑，從炎癥啟動、進展到慢性損傷的多個階段，實現多環節、廣覆蓋的抗炎效應。

▌LTRA：單一通路、針對性拮抗

LTRA主要針對白三烯這一特定炎癥通路發揮作用，通過競爭性結合半胱氨酰白三烯（CysLTs）受體、阻斷CysLTs的活性，抑制白三烯介導的支氣管收縮、血管通透性增加、炎癥細胞浸潤等氣道炎癥表現，對其他炎癥途徑（如細胞因子網絡的調控、免疫細胞的活化等）的調節作用有限，且對組胺、前列腺素等其他炎癥介質參與的炎癥環節影響較小，作用范圍相對局限[6]。因此，在哮喘等氣道炎癥性疾病的治療中，ICS常作為核心抗炎藥物，而LTRA多作為輔助用藥。

循證佐證：療效與安全的雙重驗證

二者的機制差異，直接體現在臨床療效與安全性上，也進一步印證了指南分級的科學性。

▌療效

一項針對哮喘患兒的薈萃分析顯示，霧化吸入ICS較孟魯司特（LTRA代表藥物）可降低17%的全身性激素啟用風險[7]；且在肺功能改善、癥狀穩定控制上更具優勢[8]。聯合治療中，ICS+長效β2受體激動劑（LABA）的方案，在減少急性發作方面優于ICS+孟魯司特[9]。

而LTRA適用場景相對局限：一是存在ICS使用不耐受情況，或是對ICS應用存有顧慮的輕度持續發作哮喘人群；二是可作為哮喘治療方案降級階段的備選方案之一。此外，其臨床應用的優勢更多凸顯在特定患病群體或疾病表型上，如阿司匹林誘發的哮喘（AIA）患者[10]，無法覆蓋多數患兒需求。

▌安全性

安全性方面，長期吸入低至中等劑量的ICS總體安全性良好。盡管高劑量在一定程度上抑制丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），且治療初期可能短暫影響生長速度，但長期使用對成年終身高無顯著影響[11]；同時，霧化吸入的給藥方式，能夠使藥物直接作用于氣道靶器官，在局部形成高濃度藥物環境，減少了藥物全身吸收帶來的不良反應[12]，獲益大于潛在風險。

LTRA雖在臨床應用中展現出較好的耐受性，但美國食品藥品監督管理局（FDA）及我國國家藥品監督管理局（NMPA）核準的藥品說明書，均提及孟魯司特在神經精神系統方面的潛在不良事件風險[13,14]，這一隱患也限制了其作為哮喘治療的首選方案。

綜合來看，這些多維度的臨床證據共同支持了ICS作為哮喘長期治療首選方案、LTRA作為輔助治療方案的定位。

臨床落地：ICS的應用優化

基于上述的優勢，ICS的一線價值通過優化的給藥策略與藥物特性，在臨床得以充分實現。

ICS通過吸入給藥直達氣道靶器官，憑借合適粒徑、高受體親和力等特性，吸入后可高效沉積于肺部（表1）[15]；隨后通過經典途徑長期抑制氣道慢性炎癥、改善肺功能、降低急性發作風險，同時可通過非經典途徑在大劑量下快速緩解急性癥狀。其低全身生物利用度與快速清除的藥動學特點，進一步降低了全身不良反應風險，最終實現哮喘的精準、有效控制（圖1）。

表1：常用ICS藥效學和藥動學特點

圖1：ICS體內代謝過程

臨床中，ICS+LABA聯合方案可減少單一高劑量ICS使用，提升患兒治療依從性；低劑量ICS-福莫特羅復合制劑還可作為按需使用的抗炎緩解藥物，既能快速緩解哮喘急性癥狀，又能同步發揮抗炎作用，強化了“緩解治療亦需抗炎”的核心認知[2]。

小結

綜上，基于哮喘慢性氣道炎癥的病理本質，ICS以全面強效的抗炎機制、確切的臨床療效、可控的安全性及指南明確推薦，確立了兒童哮喘長期治療的核心地位；LTRA則因單一抗炎路徑、局限療效及特定安全風險，成為輔助選擇。臨床診療應以指南為綱，深刻理解二者定位差異背后的深層邏輯，堅持以ICS為核心制定個體化、規范化的長期控制方案，并在此框架下審慎、合理地運用LTRA，方能真正筑牢兒童哮喘管理的基石，改善長期預后。

參考文獻：

[1]Cho JY. Recent advances in mechanisms and treatments of airway remodeling in asthma: a message from the bench side to the clinic. Korean J Intern Med. 2011;26(4):367-383.

[2]中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 中華兒科雜志編輯委員會, 中國醫藥教育協會兒科專業委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2025）[J]. 中華兒科雜志, 2025, 63(4): 324-337.

[3]GINA 2025. https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/

[4]向莉, 許巍, 姚瑤, 等. 兒童哮喘國際共識[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2014, 29(1): 67-76.

[5]張麗欣. 糖皮質激素，支氣管哮喘中的一個重要角色[J]. 中國合理用藥探索, 2024, 21(3): 112-114.

[6]Luginina A, Gusach A, Marin E, et al. Structure-based mechanism of cysteinyl leukotriene receptor inhibition by antiasthmatic drugs. Sci Adv. 2019;5(10):eaax2518.

[7]Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild-moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child. 2010;95(5):365-370.

[8]Jartti T. Inhaled corticosteroids or montelukast as the preferred primary long-term treatment for pediatric asthma? Eur J Pediatr. 2008;167(7):731-736.

[9]Chauhan BF, Ben Salah R, Ducharme FM. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids in children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD009585.

[10]Wendell SG, Fan H, Zhang C. G Protein-Coupled Receptors in Asthma Therapy: Pharmacology and Drug Action. Pharmacol Rev. 2020;72(1):1-49.

[11]中華醫學會變態反應學分會, 中國人體健康科技促進會慢性氣道疾病專業委員會 . 中國過敏性哮喘診治指南（第二版，2025 年）[J]. 中華內科雜志, 2025, 64(11): 1026-1054.

[12]中華醫學會呼吸病學分會. 支氣管哮喘防治指南（2024年版）[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2025, 48(3): 208-248.

[13]FDA requires Boxed Warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. 2020.

[14]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypshmshxdgg/20251222114033197.html

[15]中華醫學會臨床藥學分會, 中國醫藥教育協會藥事管理專業委員會、臨床合理用藥專業委員會. 霧化吸入療法合理用藥專家共識(2024版)[J]. 醫藥導報, 2024,43(9):1355-1368.

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