MDT病例分享 | 45歲女性初診晚期 HER2 陽(yáng)性乳腺癌的治療抉擇

關(guān)鍵詞：乳腺癌、小腦轉(zhuǎn)移、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

病例討論時(shí)間：2025-11-19

匯報(bào)者：劉東梅榆林市第一醫(yī)院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：女性，45歲

就診時(shí)間：2025年5月11日

主訴：診斷乳腺癌1周。2025年5月18日第一次在我院（榆林市第一醫(yī)院）住院

既往史、個(gè)人史：無(wú)特殊

月經(jīng)史：月經(jīng)正常

婚育史：25歲結(jié)婚，育有2子，配偶及兒子均體健

家族史：父親診斷為“直腸癌”，術(shù)后至今無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。母親健在，有1妹1弟，均體健

初始查體：PS評(píng)分3-4分

初步診斷：1.右側(cè)乳腺惡性腫瘤（c4N3M1 IV期） 左側(cè)小腦轉(zhuǎn)移 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.脾大；3.中度貧血；4.下肢靜脈血栓形成；5.右肺不張

治療經(jīng)過(guò)

病史介紹

患者于2025-05-03日出去游玩后感覺(jué)頭痛，在社區(qū)醫(yī)院給予對(duì)癥治療后癥狀未緩解

2025-05-08自行開(kāi)中藥口服，癥狀繼續(xù)加重

2025-05-11日就診于榆林二院，頭顱核磁提示：顱內(nèi)占位。胸部CT提示：肺占位，右側(cè)乳腺占位

遂于2025-05-14日在西安云影醫(yī)學(xué)影像診斷中心行PET-CT：1.右側(cè)乳腺占位（累及皮膚及前胸壁軟組織），雙肺多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)灶（并右肺中葉肺不張），左側(cè)小腦半球占位、雙肺門及縱膈（4R、7區(qū)）、右側(cè)頸部、鎖骨區(qū)、右側(cè)腋窩及胸壁間等多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝均異常增高，考慮右側(cè)乳腺癌并雙肺、顱內(nèi)、淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移所致，建議活檢病理證實(shí)；2.脾稍大；3.幕上腦積水伴間質(zhì)性水腫；雙側(cè)額葉白質(zhì)高信號(hào)（改良Fazekas 1級(jí)）；左側(cè)顳部皮膚局部增厚伴FDG代謝輕度增高，請(qǐng)結(jié)合專科隨診；4.頸胸腰椎輕度退行性變

乳腺活檢病理回報(bào)：檢穿刺病理（右側(cè)乳腺穿刺組織）：送檢纖維結(jié)締組織內(nèi)查見(jiàn)異型細(xì)胞，結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)及免疫學(xué)表型特征符合浸潤(rùn)性乳腺癌，非特殊型，Ⅱ級(jí)

注：1.此例僅為小組織穿刺標(biāo)本，有一定局限性，有可能不能代表病變?nèi)蔡卣鳎?.腫瘤細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)記結(jié)果：Her-2（2+），AR（+，中等-強(qiáng)陽(yáng)性，約70%）、P63 （+，少數(shù)細(xì)胞）、P53（+，傾向野生型表達(dá)）、Ki-67（+，局部約30%）、CK14（+，個(gè)別細(xì)胞）、CK5/6(+，部分細(xì)胞)、P120（+）、GATA-3（+）、CK7（+）、E-Cadherin （+）、SOX10（-）、Syn（-）、PR(-）、ER（-）；3.Her-2 Fish檢測(cè)結(jié)果提示Fish陽(yáng)性

輔助檢查

PET-CT（2025-05-14日 西安云影醫(yī)學(xué)影像診斷中心）：

1.右側(cè)乳腺占位（累及皮膚及前胸壁軟組織），雙肺多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)灶（并右肺中葉肺不張），左側(cè)小腦半球占位、雙肺門及縱膈（4R、7區(qū)）、右側(cè)頸部、鎖骨區(qū)、右側(cè)腋窩及胸壁間等多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝均異常增高，考慮右側(cè)乳腺癌并雙肺、顱內(nèi)、淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移所致，建議活檢病理證實(shí)

2.脾稍大

3.幕上腦積水伴間質(zhì)性水腫；雙側(cè)額葉白質(zhì)高信號(hào)（改良Fazekas 1級(jí)）；左側(cè)顳部皮膚局部增厚伴FDG代謝輕度增高，請(qǐng)結(jié)合專科隨診

4.頸胸腰椎輕度退行性變

治療方案

與患者家屬協(xié)商后，行德曲妥珠單抗 100mg每周輸注。患者頭疼及惡心、嘔吐癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。右側(cè)乳腺包塊較前縮小。考慮治療有效

2025年6月12日至今每3周輸注德曲妥珠單抗 300mg

前兩次輸注后給予長(zhǎng)效升白針預(yù)防白細(xì)胞減低。第一次輸注前紅細(xì)胞4u輸血治療

治療3周期后評(píng)效

3個(gè)周期治療后顱內(nèi)病灶到PR（部分緩解），目前已達(dá)到CR（完全緩解）

二、病例討論

問(wèn)題1：患者腦轉(zhuǎn)移要不要加局部治療？患者ADC藥物治療持續(xù)時(shí)間？

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院-腫瘤內(nèi)科-張靈小：

該患者初診即為IV期乳腺癌，以頭痛為首發(fā)癥狀，乳腺原發(fā)腫瘤體積較大，結(jié)合病史可知其病程較長(zhǎng)，但因未及時(shí)就診，直至出現(xiàn)腦部癥狀才就醫(yī)。影像學(xué)檢查顯示小腦占位性病變伴明顯水腫，全身腫瘤負(fù)荷較高。治療中采用ADC藥物（DS-8201）后療效顯著：乳腺局部潰爛病灶趨于愈合，顱腦病灶明顯好轉(zhuǎn)并達(dá)到完全緩解（CR）。若影像學(xué)確認(rèn)無(wú)殘留病灶，可暫緩局部放療或伽馬刀治療；若仍有病灶殘留，建議積極聯(lián)合腦部局部治療以鞏固全身治療效果。

DS-8201在本病例中展現(xiàn)出卓越療效，需堅(jiān)持持續(xù)用藥。既往與其他中心交流中，有患者持續(xù)用藥近四年且耐受性良好。盡管當(dāng)前取得階段性療效，但考慮到患者腫瘤負(fù)荷仍較大，短期內(nèi)不應(yīng)停藥。僅當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如血小板顯著減少或間質(zhì)性肺炎）時(shí)，才考慮停藥或更換其他抗HER2藥物。

關(guān)于藥物應(yīng)用實(shí)踐，我院受醫(yī)保政策限制（需曲妥珠單抗經(jīng)治且僅允許單藥使用），在此提出后續(xù)策略建議：若未來(lái)因毒性需調(diào)整治療，可轉(zhuǎn)換為曲帕雙靶或聯(lián)合小分子TKI；若疾病進(jìn)展，在醫(yī)保條件允許下，可嘗試DS-8201聯(lián)合TKI或免疫治療。目前臨床中仍以單藥治療為主，通常根據(jù)患者體重及不良反應(yīng)情況，將劑量?jī)?yōu)化調(diào)整至200-300mg以平衡療效與安全性。

榆林市第一醫(yī)院-腫瘤科-段琴琴：

該患者為45歲年輕女性，初診即為晚期乳腺癌，原發(fā)灶位于右乳，病理類型為侵入性非特異型，伴有雙肺、小腦及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，HER2陽(yáng)性。值得注意的是，患者合并下肢靜脈血栓形成及脾大，這在45歲年齡段相對(duì)少見(jiàn)。治療上采用DS-8201（基于DB03研究作為二線首選方案），目前已完成六個(gè)周期，療效顯著：顱腦病灶達(dá)到完全緩解（CR），乳腺原發(fā)灶亦明顯緩解。關(guān)于治療時(shí)長(zhǎng)，可參考DB03研究的14周（約一年）周期，結(jié)合患者具體情況調(diào)整。

針對(duì)腦轉(zhuǎn)移放療介入時(shí)機(jī)，目前缺乏明確指南推薦。借鑒肺癌靶向治療（如TKI藥物）對(duì)腦轉(zhuǎn)移的處理原則：對(duì)于無(wú)癥狀且達(dá)到病理完全緩解（PCR）的患者，建議觀察而非立即放療。本患者顱腦病灶已CR且無(wú)癥狀，因此我主張暫緩放療介入。這一建議基于年輕乳腺癌患者生存期較長(zhǎng)的特點(diǎn)，避免不必要的放療相關(guān)遠(yuǎn)期毒性。

榆林市第一醫(yī)院-腫瘤科-賀雙：

者為45歲女性，因頭痛就診，經(jīng)PET-CT及乳腺活檢確診為右側(cè)乳腺癌，HER2（3+）、ER/PR陰性，伴右側(cè)小腦轉(zhuǎn)移、雙肺及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PS評(píng)分3-4分。經(jīng)DS-8201（T-DXd）治療四個(gè)周期后，頭痛癥狀顯著緩解，乳腺包塊明顯縮小，病灶控制良好。現(xiàn)就兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題闡述觀點(diǎn)：

關(guān)于顱腦放療介入時(shí)機(jī)，依據(jù)2025年CSCO指南，HER2陽(yáng)性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移需靶向治療聯(lián)合局部治療。通常建議在DS-8201治療2-3個(gè)周期后評(píng)估療效，再?zèng)Q策放療介入。若病灶顯著縮小達(dá)部分緩解（PR）且癥狀緩解，可繼續(xù)全身治療并暫緩放療。本例患者已達(dá)完全緩解（CR），故建議維持全身治療；若病灶穩(wěn)定或進(jìn)展，則需及時(shí)啟動(dòng)放療。

關(guān)于ADC藥物持續(xù)治療時(shí)間，DS-8201作為HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌的核心治療方案，無(wú)固定療程限制。參考DB系列研究，治療有效者持續(xù)用藥可最大化獲益。若出現(xiàn)≥3級(jí)不良反應(yīng)（如間質(zhì)性肺炎或嚴(yán)重血液學(xué)毒性），需停藥或調(diào)整方案；若病情穩(wěn)定或緩解，建議長(zhǎng)期維持治療直至明確進(jìn)展。綜上，本例患者建議繼續(xù)使用DS-8201，并長(zhǎng)期維持治療。

病例來(lái)源：榆林市第一醫(yī)院

編輯：三一

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