華西重癥護理創新——拒絕“躺平”，90°直接開擺，你們科室實行了嗎？

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進一步改善護理服務華西行動四病區：拒絕“躺平”，90°直接開擺。

一、行動背景

現有研究明確指出，有效的體位管理可明顯降低VAP的發生率，縮短ICU住院天數。90°側臥位可借助重力作用使各肺葉、肺段支氣管內痰液向中央大氣道移動，利于呼吸道分泌物的引流，并可促進患者肺泡復張、改善通氣血流比例、從而提高氧合指數，改善肺泡通氣。為了積極響應和貫徹落實國家衛生健康委《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025年）》，四川大學華西醫院四病區中心ICU以提高重癥患者90°側臥位臨床執行有效性為主題，以提高重癥患者救治水平為核心，旨在縮短重癥患者氣管插管及住院天數，進行了一系列相關臨床護理服務改進項目。

二、具體舉措

舉措一

對ICU臨床護士開展90°側臥位現狀調查

1.調查ICU護士對重癥患者90°側臥位相關知識掌握率，相關知識掌握率為51.75%。

2.調查重癥患者90°側臥位臨床執行的合格率，合格率為41.8%。

3.確定重癥患者90°側臥位臨床執行有效性的影響因素，并找出臨床執行過程中存在的問題。影響因素前3分別是“擔心患者生命體征不穩定”“增加管道滑脫及移位的風險”“擔心清醒患者無法耐受”，臨床執行存在體位維持困難、患者舒適度差等問題。

針對以上問題，查閱國內外相關文獻，制訂甘特圖，有針對性地進行項目持續改進，例如加強臨床護士培訓等，以便提高90°側臥位執行的有效性和安全性。

90°側臥位活動計劃甘特圖

完善相關知識調查并找出影響90°體位執行的障礙因素

舉措二

醫護人員沉浸式體驗臨床90°側臥位

臨床醫生及護士對90°側臥位進行不斷嘗試，并對角度、體位、肢體功能做了細致的修訂，力求達到體位擺放效果的同時也讓患者更舒適、更安全。

醫生進行90°側臥位嘗試 護士進行90°側臥位嘗試

舉措三

制作重癥患者90°側臥位標準化操作視頻和擺放標準流程圖

根據前期醫務人員90°擺放體驗效果，由科室制訂并拍攝標準視頻，并對關鍵核心要點進行了重點補充和要求，以保障患者安全。

舉措四

開展90°側臥位標準化操作的臨床宣傳，并制作床旁提示卡

開展科室內90°側臥位宣傳海報 科室自制 90°側臥位床頭提示卡

舉措五

開展臨床培訓并進行督導

1.操作前期和中期進行培訓

培訓覆蓋所有層級，其中包含本院護士117人，規培護士32人，進修護士20人。通過1期和2期的培訓，使臨床護士熟練掌握90°側臥位標準化操作。

2.操作中階段進行督導

晨交班不定期督導臨床90°側臥位執行情況并反饋，及時發現和解決了體位護理中存在的問題。

臨床護士進行1期和2期培訓及過程中臨床督導

舉措六

評估重癥患者90°側臥位臨床實施的有效性

在科內已經進行了60例重癥患者90°側臥位的單中心研究，患者體位擺放后每日監測影像學檢查：包括但不限于CT、胸片、肺部超聲等可視化結果，且肺部超聲結果均為超聲培訓合格專項學員完成，并由超聲專項培訓師進一步審核圖像效果，以保證質量。

肺部超聲專項評估及質控

舉措七

加強90°側臥位宣傳滲透力

1.加強宣傳，培訓人員包括但不限于本院/進修/規培的醫生、技師和護士。

2.撰寫重癥患者90°側臥位的新聞稿，在媒體公共平臺上進行宣傳，增強影響力。

3.嘗試通過移位機輔助重癥患者進行90°側臥位的擺放，并在國家級繼續教育培訓班《重癥患者早期康復實踐學習班》進行了創新展示。

三、階段成效

1.在項目開展一段時間后，再次對臨床護士進行調查。相關知識掌握率從51.75%提高到91%，重癥患者90°側臥位臨床執行合格率從41.8%提高到91.5%。

90°側臥位臨床相關知識掌握率 90°側臥位臨床執行有效性

2.臨床醫生及護士對90°側臥位進行不斷嘗試，并對角度、體位、肢體功能內容做了細致的修訂，力求保證患者舒適、安全。

3.成功制作了重癥患者90°側臥位標準化操作視頻及標準流程圖。

90°側臥位標準操作視頻 90°側臥位標準流程圖

4.本項目成功申報院內新技術一項，并完成了中國臨床試驗注冊。

新技術立項同意書

5.驗證了90°側臥位對重癥患者的有效性：

（1）機械通氣患者平均住院日下降0.45天。

（2）自項目開展以來累計90°側臥位擺放高達10000余例次。

（3）非計劃拔管發生率0；誤吸發生率0。

（4）90°體位擺放治療臨床收集數據60例次，影像學提示體位治療效果100%。

（5）VAP發生率下降至0.15例次/千導管日。

未來，我們將繼續加強臨床護士相關理論培訓；定時督導，持續改進，并針對臨床護理問題定期分析整改，持續質量改進；加強和早期康復團隊合作交流，有計劃開展移位機下重癥患者進行90°側臥位，并收集資料，積極參會交流；尋求重癥護理專家的指導幫助，運用科學循證的方法建立并完善重癥患者90°側臥位擺放的標準程序。

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