詹積富再談三明醫改：各地薪酬不能照搬三明！

導語

盡管三明醫改成效顯著，但推廣之路面臨諸多挑戰，核心癥結集中在四個方面

自 “三明醫改 5 年內全覆蓋” 的信號釋放以來，這一被黨中央、國務院充分肯定的醫改模式持續引發行業熱議與社會關注。作為醫改明星樣本，三明醫改以 “三醫聯動” 為核心，通過薪酬制度改革讓醫務人員收獲陽光收入，推動醫療回歸公益，其經驗已被國家推廣近 9 年。然而，真正成體系復制的地區卻寥寥無幾。

此前，福建省醫療保障局首任局長、福建醫改研究會副會長詹積富在首屆甘肅醫保飛天論壇上再度發聲，詳解三明醫改的薪酬邏輯，明確 “各地不能照搬三明薪酬數據”，同時強調 “調整醫生薪酬結構是醫改成功的關鍵”。這場備受矚目的醫改為何在全國落地困難？薪酬改革的核心邏輯又是什么？

詹積富在首屆甘肅醫保飛天論壇的醫改報告

三明醫改核心：

薪酬重構與公益回歸的雙向奔赴

詹積富在演講中明確指出，醫療行業要實現公益性回歸、建成 “以健康為中心” 的服務體系，工資制度改革是前提。

三明醫改設計的薪酬體系極具代表性：2021 年基于當地社會崗位平均工資 6 萬元制定標準，三級醫院書記、院長基本年薪按當地同級領導最高工資 2 倍核定為 50 萬元；主任醫師按社會崗位工資 5 倍定為 30 萬元，副主任醫師 25 萬元，主治醫師 20 萬元，住院醫師 15 萬元；醫技、藥學類為臨床醫生同等職稱的 80%，護理類 70%，后勤類不超過 50%。

值得注意的是，這一薪酬并非直接發放，而是政府給予三明 12 個總醫院的工資總額度，醫院需通過 “工分制” 考核分配至個人。除基本年薪外，績效薪酬由三部分構成：醫保基金結余總額的 10%、純醫療收入（醫務性收入）的 10%、醫保基金總結余的 10%。這一設計形成了獨特的激勵邏輯 ——“老百姓越健康，醫保基金結余越多，醫務人員收入越多”，推動醫務人員從 “希望病人越多越好” 轉變為 “希望病人越少越好”，徹底跳出 “計件式” 績效引發的過度醫療怪圈。

數據印證了改革成效：2011 年至 2021 年，三明市縣級以上公立醫院醫療服務性收入占醫藥總收入的比重從 18.37% 提升至 43.05%（遠超其他地區不足 30% 的水平）；公立醫院工資總額從 3.82 億元增至 19.56 億元，增長 4.12 倍。這種 “騰籠換鳥” 的改革路徑，一方面通過藥品耗材集中采購擠壓灰色利益空間，轉化為醫務人員陽光薪酬；另一方面通過醫保支付改革激勵健康管護，實現了醫療公益與醫務人員利益的雙贏。

網友熱議：

期待與疑慮并存的改革博弈

三明醫改的薪酬模式與核心目標引發網友廣泛討論，觀點呈現明顯分化。支持者認可 “以健康為導向” 的激勵邏輯，認為這能從根源上減少過度醫療，讓醫療回歸本質。但更多網友表達了現實疑慮：

老齡化趨勢下，提升全民健康福祉、實現健康中國建設核心目標的路徑如何構建？醫保基金結余的可持續性存疑；

薪酬核定與工分考核的平衡難題：若病人減少但工作量未減，可能導致 “活多酬少”，引發科室間不公；

科室差異引發擔憂：急診科、重癥科等高強度科室與普通科室薪酬差距不明顯，可能打擊醫護積極性；

資金來源與區域適配性：各地經濟水平、平均收入差異大，照搬三明標準不現實，而改革的資金支撐仍不明確。

這些爭議也折射出三明醫改在全國推廣過程中面臨的現實挑戰，為改革的落地敲響了警鐘。

全國落地難：

四大癥結阻礙改革復制

盡管三明醫改成效顯著，但推廣之路面臨諸多挑戰，核心癥結集中在四個方面：

（一）對三明模式認識不足，誤讀改革本質

多數地區將三明醫改簡單等同于 “醫保控費” 或 “藥品集采降價”，忽視了其 “以薪酬改革為核心、以健康為導向” 的系統邏輯。

對臨床醫生而言，直觀感受是灰色收入減少，而陽光薪酬未同步提升，導致實際收入下降，進而產生抵觸情緒。事實上，三明醫改提高薪酬有兩條可持續路徑：一是通過 “騰籠換鳥” 將灰色收入轉化為陽光工資，二是通過醫保結余留用激勵健康管護，但多數地區既未杜絕不合理醫療，也未建立健康導向的激勵機制，改革自然難以推進。

（二）改革缺乏原動力，考核機制缺位

三明醫改是 “醫保基金巨額虧空倒逼的改革”——2010 年至 2011 年，三明職工醫保統籌基金虧空從 1.43 億元擴大至 2.08 億元，財政無力兜底，改革勢在必行。而當前各地醫保基金虧空風險已顯著降低，缺乏倒逼改革的壓力。更關鍵的是，醫改關鍵指標未納入地方政府績效考核，年度人均醫療總費用、群眾滿意度等核心指標未與政府一把手履職掛鉤，導致改革責任無法層層傳遞，出現 “文件多、落實少” 的躺平現象。

（三）三醫改革難協同，部門利益掣肘

醫療、醫保、醫藥分別歸口衛健、醫保、市場監督等部門，分權而治導致改革難以形成合力。三明醫改的關鍵突破在于 “統一管理”—— 由黨委和政府一把手擔任醫改領導小組正副組長，一位政府負責同志統管三醫工作，同時整合醫保管理職能，賦予其藥品采購議價權、醫療服務定價權。而其他地區要么調研碎片化 “各取所需”，要么分管領導缺乏充分授權，無法突破部門利益壁壘，衛健與醫保的角力、醫療服務價格調整的博弈等問題頻發，改革陷入相互掣肘的困局。

（四）改革者擔當不足，既得利益難撼動

醫療醫藥領域專業性強、隱蔽性高，既得利益群體龐大，醫改本質是 “打破利益格局的攻堅戰”。改革者需面臨觸動人身安全、輿情反噬等多重風險，而不改革卻無問責壓力，導致各地領導 “不想擔當、不敢擔當”。加之任何改革都涉及利益調整，既得利益者對短期損失的抵觸情緒強烈，進一步加大了改革推進的難度。

推廣破局：

三大建議解鎖改革落地密碼

要讓三明醫改經驗真正在全國生根結果，需針對性破解上述癥結，核心在于 “深化認知、壓實責任、勇于擔當”：

（一）提高認識：

把握系統改革邏輯，拒絕 “管中窺豹”

三明醫改并非單一的薪酬改革或醫保控費，而是以 “健康為中心” 的系統工程。推廣者需認清其核心邏輯：醫保控費是手段，而非目的，最終是為了擠壓藥品耗材虛高空間，轉化為醫療服務收入和醫務人員薪酬；薪酬改革是紐帶，通過 “基本年薪 + 績效年薪” 模式切斷薪酬與醫療業務量的直接關聯，杜絕過度醫療；“三醫聯動” 是保障，需抓住改革窗口期（如取消藥品加成），同步推進價格調整、財政補償、基金管理等配套措施。

同時必須明確，三明的薪酬標準是基于當地經濟水平制定的，各地需結合自身平均收入、財政實力核定工資，不可盲目照搬。

（二）壓實責任：

建立考核體系，實現 “權責統一”

破解改革動力不足的關鍵是將醫改指標納入地方政府考核體系，把年度人均醫療總費用、人均藥品耗材費用、群眾滿意度、人均預期壽命等作為政府一把手的核心考核指標，形成 “一把手推動、層層抓落實” 的壓力傳導機制。同時，需復制三明的組織模式，由黨委和政府主要負責同志擔任醫改領導小組 “雙組長”，明確一位負責同志統管三醫工作；長遠來看，可探索整合衛健、醫保、藥品監督職能，解決部門協同不暢、權責不統一的問題，讓改革責任真正落地。

（三）勇于擔當：

寬容試錯，凝聚改革共識

醫改是世界性難題，觸動利益比觸動靈魂更難。全社會需給予改革者更多寬容與支持，允許在探索中試錯。當前三明醫改已提供成熟可行的路徑，后繼者無需再 “摸石頭過河”，政策風險顯著降低。各地領導需主動擔當，直面既得利益格局，同時加強對醫務人員的政策解讀，讓其清晰認識到 “灰色收入的機會成本遠高于陽光薪酬”，引導其從改革的 “抵觸者” 轉變為 “受益者”，凝聚醫患共贏的改革共識。

從三明的實踐來看，醫改的核心從來不是 “降成本”，而是 “調結構”—— 通過薪酬結構調整讓醫務人員回歸 “看病角色”，通過三醫聯動讓醫院回歸 “救死扶傷” 本質，通過健康導向讓醫保從 “治病支付” 升級為 “健康保障”。詹積富的再度發聲，既是對三明醫改邏輯的重申，也是對全國醫改的鞭策。隨著認知的深化、責任的壓實、擔當精神的強化，三明醫改的經驗必將逐步突破落地障礙，讓醫療公益惠及更多群眾，實現 “醫務人員有尊嚴、患者有保障、醫保可持續” 的改革目標。

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