重拳出擊 利劍護(hù)民——“吉優(yōu)醫(yī)保鐵軍”守牢百姓看病錢

吉林日?qǐng)?bào)記者 何澤溟

7100多家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被處理，刷臉支付覆蓋6700多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，全省設(shè)立536個(gè)“醫(yī)保驛站”……這一串串實(shí)打?qū)嵉臄?shù)字背后，是吉林“吉優(yōu)醫(yī)保鐵軍”的硬核守護(hù)！2025年，這支“鐵軍”以鐵腕整治醫(yī)保亂象破局、以便民惠民實(shí)績(jī)收尾，不僅狠狠端掉騙保黑戶、堵住基金漏洞，更讓老百姓看病少花錢、辦事少跑腿，每一分看病錢都花得明白、用得安心。

高位統(tǒng)籌聚合力，多部門聯(lián)手“亮劍”

醫(yī)保基金是老百姓的看病錢，每一分都承載著民生溫度與健康期盼。2025年以來(lái)，吉林省堅(jiān)持“黨委政府主導(dǎo)、紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督、行管部門落實(shí)”的工作模式，成立由醫(yī)保牽頭，公安、法院、檢察院、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等10個(gè)部門組成專項(xiàng)工作組，形成了上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)同、齊抓共管的強(qiáng)大整治合力。在省紀(jì)委監(jiān)委的監(jiān)督推動(dòng)下，全省醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)照專項(xiàng)整治方案，逐項(xiàng)落實(shí)任務(wù)要求，打造“吉優(yōu)醫(yī)保鐵軍”黨建品牌，全面加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和整治各類違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

整治行動(dòng)利劍直指欺詐騙保、違規(guī)使用基金等頑疾，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、藥監(jiān)等部門重拳出擊，查處醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保案件，并形成強(qiáng)大震懾。組織開展“百日行動(dòng)”“血液透析”“藥師掛證”等專項(xiàng)行動(dòng)，整治重點(diǎn)典型違規(guī)行為。全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1.4萬(wàn)余家，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)7100多家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4800多相關(guān)人員實(shí)施“駕照式”記分處理，對(duì)查實(shí)“掛證”的執(zhí)業(yè)藥師作出“三年不得執(zhí)業(yè)”的處罰。同時(shí)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，主動(dòng)退回違規(guī)使用醫(yī)保基金，形成了“不敢騙、不能騙、不想騙”的強(qiáng)大震懾。

創(chuàng)新賦能優(yōu)舉措，織密監(jiān)管“安全網(wǎng)”

“徒法不足以自行”。光靠打擊還不夠，得從根上堵住漏洞，專項(xiàng)整治不僅要“治標(biāo)”，更要“治本”。吉林省醫(yī)療保障局出臺(tái)26項(xiàng)新規(guī)，從基金監(jiān)管、醫(yī)院管理到價(jià)格控制都立了規(guī)矩：比如針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管人員出臺(tái)“失職追責(zé)、盡職免責(zé)”辦法；為“兩定”機(jī)構(gòu)列出“不能碰的負(fù)面清單”，為醫(yī)保基金長(zhǎng)效監(jiān)管提出若干工作舉措；細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的管理措施，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理更加嚴(yán)密，讓醫(yī)保基金管理有章可循。

大數(shù)據(jù)智能分析也成為“監(jiān)管神器”。依托吉林省醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，構(gòu)建事前事中事后全流程的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策。全省700余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入事情提醒模塊，事前提醒次數(shù)近7000次。事中審核是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進(jìn)行智能審核全覆蓋，確認(rèn)違規(guī)結(jié)算單據(jù)11萬(wàn)余條。事后監(jiān)管是對(duì)超量開藥等異常購(gòu)藥行為開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，對(duì)涉嫌違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行精準(zhǔn)“畫像”。

醫(yī)保支付方式進(jìn)一步優(yōu)化，按病種收費(fèi)的方案覆蓋省內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工和居民次均住院費(fèi)分別下降13.53%和15.81%；加快定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算效率，以前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要等30天才能拿到醫(yī)保結(jié)算款，現(xiàn)在20天就能到賬，部分醫(yī)院還開展了即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“當(dāng)天看病、當(dāng)天到賬”，既減輕了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也讓患者報(bào)銷更順暢。

靶向發(fā)力解民憂，提升服務(wù)“幸福感”

專項(xiàng)整治不光要“打假”，還要用心解決群眾“急難愁盼”。

“不敢生”的顧慮、“報(bào)銷難”的奔波、“忘帶卡排長(zhǎng)隊(duì)”的無(wú)奈……這些曾經(jīng)困擾百姓就醫(yī)的“煩心事”，如今正被一項(xiàng)項(xiàng)扎實(shí)的醫(yī)保改革舉措逐一化解，轉(zhuǎn)化為可感可及、惠及百姓的民生紅利。

“以前自己干個(gè)體，生孩子報(bào)銷、領(lǐng)津貼想都不敢想，現(xiàn)在醫(yī)保全給安排上了！”長(zhǎng)春靈活就業(yè)的王女士，今年生二孩享受到政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷，還領(lǐng)到了一筆可觀的生育津貼，這也生動(dòng)詮釋了吉林醫(yī)保全鏈條生育體系的民生溫度。為破解“不能生、不敢生”的問題，醫(yī)保部門將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員等五類群體納入生育保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)的分娩費(fèi)用零自付。同時(shí)，把輔助生殖技術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛也納入醫(yī)保報(bào)銷序列，還推出了“521”舉措，全鏈條優(yōu)化生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。2025年，全省27.99萬(wàn)人次享受到這份福利，8.76億元的醫(yī)保基金支出，圓了一個(gè)個(gè)家庭的“添丁夢(mèng)”。

“現(xiàn)在醫(yī)保服務(wù)越來(lái)越方便，異地看病也能當(dāng)場(chǎng)結(jié)算，不用再回戶籍地。”2025年，全省27.9萬(wàn)人次享受門診慢特病跨省結(jié)算的便利，異地看病“報(bào)銷難”成為歷史。醫(yī)保通過數(shù)智化變革，讓便民服務(wù)跑出“加速度”。慢病患者以前要經(jīng)常去醫(yī)院開藥，27種慢性病處方周期已經(jīng)由4周提高至12周，還能線上開處方、線下取藥。2025年，全省878家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)提供電子外配處方服務(wù)，開方數(shù)量327萬(wàn)張；3175家定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)直接獲取待配售的醫(yī)保電子處方，銷方數(shù)量240萬(wàn)張。門診慢特病跨省直接結(jié)算病種從5個(gè)擴(kuò)至10個(gè)，群眾在開通醫(yī)保移動(dòng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“門診診間付、住院療區(qū)付、掛號(hào)家中付、明細(xì)實(shí)時(shí)查”，參保人員享受門診慢病待遇更加便捷。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)從無(wú)到有，15項(xiàng)舉措優(yōu)化門診慢病服務(wù)，擴(kuò)大門診特病患者定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)現(xiàn)患者跨統(tǒng)籌區(qū)門診特病就醫(yī)直接結(jié)算，大大方便參保患者看病就醫(yī)。536個(gè)“醫(yī)保驛站”扎根定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)、銀行網(wǎng)點(diǎn)、景區(qū)，10項(xiàng)高頻事項(xiàng)省內(nèi)通辦，6700多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)刷臉支付，116家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持移動(dòng)支付，醫(yī)保服務(wù)從“電子碼”邁入“免介質(zhì)”刷臉時(shí)代，看病不用帶卡，掛號(hào)、繳費(fèi)、查明細(xì)在手機(jī)上就能搞定。醫(yī)院自助服務(wù)終端、線上醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)不斷優(yōu)化，大字版界面、語(yǔ)音提示等功能，適老化改造讓老年人也能輕松享受數(shù)字化便利。

除了服務(wù)在升級(jí)，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，也讓群眾“看病貴”問題得到有效緩解，這是送到手里的“減負(fù)紅包”。全省開展6批30項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范治理，“射波刀X線立體定向放射治療”價(jià)格降至全國(guó)最低，降幅最高達(dá)81.25%。1443個(gè)藥品實(shí)行限價(jià)掛網(wǎng)管理，2081個(gè)藥品主動(dòng)降價(jià)，10.4萬(wàn)條醫(yī)用耗材聯(lián)動(dòng)降價(jià)，1102種藥品、124種耗材納入集采。一系列減負(fù)“組合拳”落地見效，減下去的是群眾就醫(yī)的“壓力指數(shù)”，提上來(lái)的是人民群眾日益增強(qiáng)的獲得感、幸福感、安全感。

正視問題不松懈，堅(jiān)決守護(hù)看病錢

雖然取得了不少成績(jī)，當(dāng)前，吉林醫(yī)保基金監(jiān)管仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：欺詐騙保手段更趨隱蔽專業(yè)，違規(guī)診療行為屢禁不止，醫(yī)保基金監(jiān)管還處在“攻堅(jiān)階段”。

問題的存在既有主觀因素的掣肘，也有客觀條件的限制。從主觀上看，廉政防控體系存在薄弱環(huán)節(jié)；部分參保人抱著“占便宜”心態(tài)，對(duì)冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷等違規(guī)行為不以為意；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)受逐利心理驅(qū)使，鋌而走險(xiǎn)騙取基金。從客觀上看，醫(yī)保“第三方”付費(fèi)模式、醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，讓基金監(jiān)管成為難題；醫(yī)保政策條款繁雜，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員容易因理解偏差出現(xiàn)違規(guī)；全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多、參保人員基數(shù)龐大、就醫(yī)場(chǎng)景分散，監(jiān)管工作面臨點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣的客觀實(shí)際。

征程萬(wàn)里，重任在肩。全省醫(yī)保系統(tǒng)將直面問題，始終保持高壓打擊態(tài)勢(shì)，讓騙保者無(wú)處遁形；同時(shí)繼續(xù)完善制度、加強(qiáng)科技監(jiān)管，壓緊各方責(zé)任，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金專項(xiàng)整治，鞏固拓展工作成果，推動(dòng)醫(yī)保基金管理高質(zhì)量發(fā)展。吉林醫(yī)保把擔(dān)當(dāng)寫進(jìn)民生答卷，用舉措筑牢健康屏障。持恒心守底線、織密網(wǎng)強(qiáng)監(jiān)管，執(zhí)利劍護(hù)好群眾看病錢，以實(shí)干筑牢民生保障線，全力護(hù)航人民健康權(quán)益。

來(lái)源：吉林日?qǐng)?bào)