從良惡性辨別到隨訪策略，宋楠教授科普肺結(jié)節(jié)應(yīng)對(duì)方案 直播回顧

整理者：雨過(guò)天晴

審核人：包大包

有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群的肺結(jié)節(jié)檢出率已由2023年的52.6%升至2024年的59.3%。但高檢出率不代表高癌變率，如何正確看待這一“肺部小疙瘩”，成為大眾普遍關(guān)注的健康話題。

1月18日，上海市肺科醫(yī)院胸外科宋楠教授針對(duì)肺結(jié)節(jié)的分類、良惡性判斷要點(diǎn)、影像學(xué)特征解讀、個(gè)性化隨訪方案及治療策略等核心內(nèi)容進(jìn)行了一場(chǎng)系統(tǒng)科普，幫助大家正確認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)，掌握科學(xué)應(yīng)對(duì)之道。小編特整理出此次直播中的精華內(nèi)容，供讀者參考。

科普講解

在如今的體檢報(bào)告中，“肺結(jié)節(jié)”越來(lái)越常見，許多人看到后難免心生恐慌，擔(dān)心自己是否患上了肺癌。其實(shí)，肺部小結(jié)節(jié)并非等同于肺癌，它只是肺部出現(xiàn)的一種異常表現(xiàn)，背后可能涉及多種原因。今天，我們就來(lái)詳細(xì)聊聊肺部小結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，幫大家消除疑慮、科學(xué)應(yīng)對(duì)。

什么是肺部小結(jié)節(jié)？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，只要是肺里面直徑≤3厘米的病灶，都可以被稱為；而當(dāng)病灶直徑大于3厘米時(shí)，就稱為腫塊。無(wú)論是結(jié)節(jié)還是腫塊，核心關(guān)注點(diǎn)都在于它是良性還是惡性。

從形態(tài)上劃分，肺結(jié)節(jié)主要分為磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)三類，其中混合性結(jié)節(jié)又可稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)（SSN），進(jìn)一步細(xì)分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。

其中，磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）是表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影或圓形結(jié)節(jié)，樣子酷似磨砂玻璃，因此得名。磨玻璃結(jié)節(jié)既可能是彌漫性散在生長(zhǎng)，也可能僅聚集在局部，形成小磨玻璃結(jié)節(jié)。需要注意的是，有一部分磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌早期的形態(tài)，但這并不意味著所有磨玻璃結(jié)節(jié)都是惡性的。

肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)病情況與成因

隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐步上升，正常人群中肺部結(jié)節(jié)的檢出率已高達(dá)3%。值得關(guān)注的是，女性、青年以及不吸煙患者的比例也在逐漸升高，并且90%的患者都是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的。

從疾病關(guān)聯(lián)性來(lái)看，肺癌在我國(guó)男女死亡前10位癌癥中均位居首位，這也是大家重視肺部結(jié)節(jié)的重要原因。但需要明確的是，手術(shù)切除的結(jié)節(jié)中，約10-15%為良性病變，首次胸部CT掃描查出的肺部小結(jié)節(jié)，95%以上都是良性的，比如既往有肺結(jié)核、肺部陳舊性病變或纖維組織增生等，都可能形成良性結(jié)節(jié)。

除了上述良性原因，肺部結(jié)節(jié)的成因還包括多種情況：腫瘤是其中需要警惕的因素，但并非唯一；感染、炎癥也可能引發(fā)結(jié)節(jié)；血管性疾病如肺梗塞，外傷后改變、先天性病變?nèi)绶文夷[，以及風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)、漿細(xì)胞肉芽腫等也都可能表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。

肺結(jié)節(jié)良惡性的判斷依據(jù)

判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要綜合多方面因素考量。首先是結(jié)節(jié)本身的特征，包括大小、倍增速率、數(shù)目、密度形態(tài)，以及CT和PET/CT的表現(xiàn)等。從影像特征來(lái)看，惡性病變常表現(xiàn)為毛刺征（原發(fā)性病變可能性大）、圓形光滑的外周型病變（轉(zhuǎn)移性可能性大，20%是惡性）、厚壁空洞、偏心鈣化等；而良性病變則有特征性的鈣化、結(jié)節(jié)直徑小于5mm、非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑5-9mm、薄壁空洞、衛(wèi)星結(jié)節(jié)等特點(diǎn)。

其次，患者的個(gè)人情況也會(huì)影響判斷，比如年齡、性別、吸煙史、職業(yè)暴露史、肉芽腫性疾病的流行病史等，這些都是醫(yī)生評(píng)估時(shí)會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的因素。

毛刺征是肺部結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)放射性條索的典型特征，形態(tài)類似海膽。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若實(shí)性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)毛刺征，其惡性概率相對(duì)較高。上圖展示了四種典型的CT毛刺征影像。

毛刺征肺結(jié)節(jié)

此外，胸膜凹陷征與分葉征也是重要指征。胸膜凹陷征表現(xiàn)為肺內(nèi)鄰近胸膜的結(jié)節(jié)向內(nèi)牽拉胸膜，形成凹陷。分葉征則指結(jié)節(jié)輪廓呈分葉狀，類似梅花形態(tài)，表現(xiàn)是由多個(gè)小結(jié)節(jié)連接而成。

胸膜凹陷征肺結(jié)節(jié)與分葉征肺結(jié)節(jié)

肺結(jié)節(jié)若出現(xiàn)鈣化，通常提示良性可能。鈣化可理解為陳舊病變的愈合痕跡，類似組織“結(jié)痂”，常見于肺錯(cuò)構(gòu)瘤或結(jié)核等感染后遺留的病灶。例如，下圖呈現(xiàn)的“爆米花樣”鈣化，分布均勻，是典型的良性特征。

良性鈣化特征

然而，并非所有鈣化均為良性。下圖所示的鈣化則屬惡性表現(xiàn)，其特征為“偏心性鈣化”——即鈣化點(diǎn)并非位于結(jié)節(jié)中央或均勻分布，而是偏于腫塊一側(cè)或呈散在點(diǎn)狀。這種鈣化模式需警惕惡性可能。

偏心性鈣化

并非所有磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）均為惡性，但具有以下特征的GGO需警惕惡性可能：

巨大GGO伴實(shí)性成分：直徑大于3厘米的GGO，若伴有分葉征及內(nèi)部實(shí)性成分，常提示為浸潤(rùn)性肺腺癌。荷包蛋征：結(jié)節(jié)中心密度高，周圍環(huán)繞磨玻璃影，形似荷包蛋，是典型惡性征象之一。

空洞型GGO：磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)空洞，多因腫瘤內(nèi)部生長(zhǎng)不均、血供不足導(dǎo)致壞死塌陷形成，常見于浸潤(rùn)性腺癌。分葉狀GGO：結(jié)節(jié)輪廓呈分葉狀，亦為惡性表現(xiàn)。

巨大磨玻璃結(jié)節(jié)

荷包蛋征及分葉狀

相比之下，良性GGO多具有以下特征：形態(tài)不規(guī)則（如三角形、條索狀），邊界模糊，無(wú)明確圓形或類圓形輪廓，且在肺內(nèi)呈彌漫性分布。此類結(jié)節(jié)通常建議定期隨訪復(fù)查。

肺結(jié)節(jié)的隨訪與治療

面對(duì)肺部小結(jié)節(jié)，患者無(wú)需過(guò)度焦慮，但也不能掉以輕心，科學(xué)的隨訪和治療是關(guān)鍵。上海市肺科醫(yī)院胸外科發(fā)布了中國(guó)首個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療專家共識(shí)，為臨床處置提供了重要依據(jù)。

磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，這為隨訪觀察提供了安全空間。病灶直徑≤5mm的，多數(shù)不會(huì)長(zhǎng)大，即使少數(shù)生長(zhǎng)，純磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度也非常緩慢，個(gè)別患者每年僅增長(zhǎng)1mm左右；病灶直徑<8mm的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪也比較安全，每3個(gè)月隨訪一次不會(huì)影響手術(shù)效果，臨床上極少出現(xiàn)小磨玻璃結(jié)節(jié)在3-6個(gè)月內(nèi)就發(fā)展為晚期肺癌而無(wú)法手術(shù)的情況。

具體的隨訪和治療建議如下：常規(guī)體檢應(yīng)選擇專業(yè)靠譜的機(jī)構(gòu)，確保結(jié)果解讀的準(zhǔn)確性；≤5mm的結(jié)節(jié)，無(wú)需專門就診，每年參與常規(guī)體檢即可；6-8mm的結(jié)節(jié)，需要及時(shí)就診，半年后復(fù)查；≥9mm的結(jié)節(jié)，可先進(jìn)行抗感染治療，1-3個(gè)月后復(fù)查。隨著隨訪過(guò)程中結(jié)節(jié)無(wú)異常變化，隨訪間隔時(shí)間可逐漸拉長(zhǎng)，最終至每年一次。一般來(lái)說(shuō)，8mm是手術(shù)的重要指征。如果患者存在高危因素，隨訪時(shí)間則需要減半。

對(duì)于疑似肺腺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)，專家共識(shí)推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，依據(jù)診斷結(jié)果選擇合理的處置方式：疑似原位腺癌，推薦胸部薄層CT隨訪，或在特定情況下進(jìn)行不超過(guò)肺段切除的限制性肺切除；疑似微浸潤(rùn)腺癌，推薦限制性肺切除或肺葉切除；疑似浸潤(rùn)性腺癌，需依據(jù)病灶是否含有磨玻璃成分、位置、大小、個(gè)數(shù)及患者軀體情況選擇合適的手術(shù)方式；而肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理原則則是主病灶優(yōu)先，兼顧次要病灶，綜合選擇治療方案。

磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查及原則

對(duì)于影像學(xué)診斷為早期腫瘤的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO），若建議手術(shù)治療，術(shù)前檢查通常遵循以下原則：

PET-CT檢查：對(duì)純GGO價(jià)值有限，一般不推薦。但對(duì)于含實(shí)性成分的混合型GGO，可協(xié)助判斷性質(zhì)及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

增強(qiáng)CT掃描：純GGO無(wú)需增強(qiáng)CT，平掃即可。混合型或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)則建議行增強(qiáng)CT，以評(píng)估淋巴結(jié)及血管侵犯情況。

氣管鏡與骨掃描：GGO手術(shù)前通常無(wú)需進(jìn)行，因其極少發(fā)生淋巴結(jié)或骨轉(zhuǎn)移。

抗炎治療：首次發(fā)現(xiàn)的GGO或混合型結(jié)節(jié)，應(yīng)先進(jìn)行規(guī)范抗炎治療，復(fù)查后若結(jié)節(jié)吸收，則可排除腫瘤可能。

術(shù)前穿刺：一般不推薦，因GGO通常較小，穿刺確診率低。

腫瘤標(biāo)志物：對(duì)于早期GGO評(píng)估意義有限，其升高不一定代表惡性，需結(jié)合影像學(xué)專業(yè)評(píng)估。

薄層CT評(píng)估：首次發(fā)現(xiàn)及后續(xù)復(fù)查均推薦使用薄層CT，以避免漏診小病灶或遺漏特征性表現(xiàn)。

總體而言，GGO的術(shù)前評(píng)估應(yīng)個(gè)體化，側(cè)重于影像學(xué)分析，并避免不必要的檢查。請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶完整資料至正規(guī)醫(yī)院胸外科或影像科進(jìn)行專業(yè)咨詢。在肺部結(jié)節(jié)的診療方面，上海市肺科醫(yī)院胸外科有著雄厚的綜合實(shí)力和廣泛的學(xué)術(shù)影響力，2025 年手術(shù)人次達(dá)到30234例，腔鏡比例超過(guò)96%，強(qiáng)大的診療實(shí)力為肺部結(jié)節(jié)患者提供了可靠的醫(yī)療保障。

肺部小結(jié)節(jié)并不可怕，關(guān)鍵在于科學(xué)認(rèn)知和規(guī)范應(yīng)對(duì)。定期進(jìn)行專業(yè)的體檢，及時(shí)解讀檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)等特征遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行隨訪或治療，就能有效防范風(fēng)險(xiǎn)。

答疑解惑

問(wèn)：隨訪兩年，不同醫(yī)院的報(bào)告顯示磨玻璃結(jié)節(jié)影由5mm增至6.1mm。請(qǐng)問(wèn)，不同醫(yī)院或不同機(jī)器之間所拍的肺結(jié)節(jié)報(bào)告，是否會(huì)存在一定的誤差？?jī)杉裔t(yī)院影像學(xué)報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)的大小或數(shù)量不一致，如果就醫(yī)時(shí)盡量選擇同一家醫(yī)院就診是否可以避免這種現(xiàn)象？多大的誤差范圍內(nèi)可以忽略不計(jì)？

宋楠教授：不同醫(yī)院或不同設(shè)備出具的肺結(jié)節(jié)影像學(xué)報(bào)告，確實(shí)有可能存在一定誤差。這是因?yàn)椴煌t(yī)院、體檢中心的CT設(shè)備及配套軟件存在差異，且讀片醫(yī)生的診斷習(xí)慣各不相同，這些因素都可能導(dǎo)致對(duì)同一肺結(jié)節(jié)的判斷出現(xiàn)偏差。臨床中，1.1毫米左右的誤差較為常見，這類偏差的數(shù)值極小，基本可以忽略不計(jì)。

建議盡量在同一家醫(yī)院進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的CT檢查及隨訪復(fù)查，主要有兩方面優(yōu)勢(shì)：一是同一家醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備參數(shù)相對(duì)統(tǒng)一，即便由不同醫(yī)生讀片，對(duì)結(jié)節(jié)的判斷結(jié)果也會(huì)保持較高的同質(zhì)性，能減少因診斷體系不同帶來(lái)的誤差；二是在同一家醫(yī)院留存連續(xù)的檢查資料，更便于醫(yī)生直觀對(duì)比結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)等特征，準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)是否出現(xiàn)變化。

如果在不同醫(yī)院就診時(shí)，得到了“手術(shù)治療”和“隨訪觀察”兩種不同的建議，說(shuō)明該結(jié)節(jié)的性質(zhì)在專業(yè)領(lǐng)域存在一定爭(zhēng)議。這種情況下，建議攜帶完整的影像學(xué)資料（目前多數(shù)醫(yī)院的影像資料可通過(guò)掃碼查看或下載至電子設(shè)備），多咨詢幾家醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生，綜合各方意見后再做決定。

一般而言，直徑5 毫米左右的肺結(jié)節(jié)，若多次隨訪均未出現(xiàn)明顯變化，可繼續(xù)定期觀察；但如果隨訪過(guò)程中，排除了檢測(cè)誤差的影響，結(jié)節(jié)仍呈現(xiàn)持續(xù)變化的趨勢(shì)，則需要提高重視程度，及時(shí)進(jìn)一步評(píng)估。

問(wèn)：大小為3mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪3年都沒(méi)有變化，是否應(yīng)該進(jìn)行抗炎治療？

宋楠教授：無(wú)需進(jìn)行抗炎治療。原因在于，該結(jié)節(jié)并非首次發(fā)現(xiàn)，且已經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。如果結(jié)節(jié)本質(zhì)是炎癥性的，人體自身的免疫細(xì)胞（如白細(xì)胞）在這段時(shí)間內(nèi)足以對(duì)炎癥進(jìn)行清除，結(jié)節(jié)也會(huì)隨之吸收消散。而該結(jié)節(jié)隨訪3年始終沒(méi)有變化，說(shuō)明其并非由活動(dòng)性炎癥導(dǎo)致，此時(shí)使用抗生素等抗炎藥物沒(méi)有實(shí)際意義。這類3mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪且形態(tài)穩(wěn)定，整體風(fēng)險(xiǎn)較低。建議保持每年一次的定期復(fù)查即可，只要結(jié)節(jié)不出現(xiàn)形態(tài)、大小的異常改變，就無(wú)需過(guò)度擔(dān)心。

問(wèn)：對(duì)于有既往放療/化療史的肺癌患者，影像學(xué)上也經(jīng)常出現(xiàn)磨玻璃樣陰影。那么，應(yīng)該如何鑒別是新發(fā)肺結(jié)節(jié)，還是放射性肺炎、纖維化或藥物性肺損傷？

宋楠教授：若患者接受過(guò)放療，大概率可能引發(fā)放射性肺炎。放射性肺炎與新發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的核心區(qū)別的是病變范圍和形態(tài)：放射性肺炎的病變通常局限于放療照射區(qū)域內(nèi)，比如患者因右側(cè)縱隔腫瘤或右側(cè)肺部腫瘤接受過(guò)放療，那么磨玻璃樣陰影多出現(xiàn)于右側(cè)放療區(qū)域，且表現(xiàn)為彌漫狀、不成形的形態(tài)，這類陰影多由放射性治療引起。若磨玻璃樣陰影不在放療區(qū)域內(nèi)，或是呈散發(fā)狀、單發(fā)或數(shù)量可數(shù)的結(jié)節(jié)形態(tài)，則更可能是新發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)。

無(wú)論陰影是放射性肺炎、纖維化、藥物性肺損傷所致，還是新發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，都建議定期復(fù)查隨訪。即便為放射性肺炎引起的陰影，若隨訪中發(fā)現(xiàn)形態(tài)變化，或出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急等呼吸道癥狀，也需及時(shí)治療，可能需使用激素或其他抗炎藥物；若為新發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是直徑小于8毫米、隨訪期間無(wú)明顯變化的，屬于低危結(jié)節(jié)，持續(xù)隨訪即可，無(wú)需特殊處理。

問(wèn)：患者為53歲女性，2024年3月肺部CT報(bào)告顯示右肺下葉鈣化灶；2025年10月肺部CT報(bào)告如下：胸廓對(duì)稱，胸壁未見明顯異常影。氣管縱隔居中，縱隔及雙側(cè)肺門區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。氣管支氣管未見明顯閉塞。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)位于右肺水平裂（IM29），為實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約0.5X0.3cm。右肺下葉前基底段見點(diǎn)片狀致密影。右肺下葉鈣化灶。影像學(xué)診斷：1. 雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查。2. 右肺下葉鈣化灶。請(qǐng)問(wèn)，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)為什么會(huì)出現(xiàn)？和年齡有關(guān)嗎？

宋楠教授：這種情況在門診較為常見，處理方式核心是做好影像資料的對(duì)比分析。建議將第一次的CT、2024年及2025年的CT影像資料一并帶至門診，請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比評(píng)估。問(wèn)題中提到2025年CT中斜裂上的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)合描述來(lái)看，大概率可能為淋巴結(jié)，這類結(jié)節(jié)很可能在第一次CT中就已存在，只是受不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的報(bào)告習(xí)慣影響，未在之前的報(bào)告中提及。

因此，建議攜帶完整的CT影像學(xué)資料，到門診進(jìn)行細(xì)致對(duì)比。若該結(jié)節(jié)在既往CT中已存在，且此次與既往相比無(wú)變化，作為直徑小于5毫米的實(shí)性小結(jié)節(jié)，屬于低危，大概率可放心。即便該實(shí)性小結(jié)節(jié)是新出現(xiàn)的，因體積較小，也建議先定期隨訪觀察，不建議立即進(jìn)行手術(shù)處理，通過(guò)后續(xù)隨訪進(jìn)一步觀察其變化情況即可。

問(wèn)：如果結(jié)節(jié)病灶的體積出現(xiàn)一定程度的縮小，但卻出現(xiàn)實(shí)性成分的增加，這種現(xiàn)象應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？是否需要高度警惕？

宋楠教授：實(shí)性成分增加本身屬于高危因素，但“縮小伴實(shí)性成分增加”的情況，首先要排除不同CT檢查帶來(lái)的診斷誤差。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，若結(jié)節(jié)實(shí)性成分確實(shí)增加，通常很少會(huì)伴隨結(jié)節(jié)直徑縮小的現(xiàn)象。

胸外科醫(yī)生判斷肺結(jié)節(jié)良惡性，高度依賴影像學(xué)片子的具體表現(xiàn)。因此，個(gè)人在門診時(shí)都會(huì)要求患者攜帶完整的影像學(xué)資料，尤其是電子影像資料（可存儲(chǔ)在電腦或手機(jī)中），這樣才能更精準(zhǔn)地判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。建議這類患者攜帶全部影像資料到門診進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，若判斷并非結(jié)節(jié)真的縮小（僅為視覺(jué)上的錯(cuò)覺(jué)，實(shí)際無(wú)明顯變化），同時(shí)伴隨實(shí)性成分增加，則需提高警惕，說(shuō)明結(jié)節(jié)的高危因素有所上升，需進(jìn)一步針對(duì)性評(píng)估。

問(wèn)：去胸外科就診前應(yīng)攜帶哪些資料？如果進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者有哪些要求？

宋楠教授：前往胸外科就診前，建議盡可能攜帶所有胸部CT資料。可將既往的電子影像資料下載至電腦，就診時(shí)攜帶電腦前往，這能幫助醫(yī)生更精準(zhǔn)地對(duì)比結(jié)節(jié)的變化及判斷其性質(zhì)；若確實(shí)無(wú)法獲取電子資料，攜帶膠片就診即可，無(wú)其他特殊注意事項(xiàng)。

若經(jīng)評(píng)估需要進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者身體狀況有一定基礎(chǔ)要求。胸外科微創(chuàng)手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但仍會(huì)對(duì)心、肺功能產(chǎn)生一定影響，因此患者肺功能不能過(guò)差，否則無(wú)法耐受手術(shù)；心功能方面，需排除嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，若存在此類問(wèn)題，需先進(jìn)行針對(duì)性改善治療。此外，對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者，需先將血壓、血糖控制在合理范圍，再開展肺部結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)。

問(wèn)：有研究發(fā)現(xiàn)，在血液中甲基化標(biāo)志物（如SHOX2、PTGER4）對(duì)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有更高的敏感性和特異性，要優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物。此類檢測(cè)的應(yīng)用前景如何？哪些人群適合開展此類檢測(cè)？

宋楠教授：血液中SHOX2、PTGER4等甲基化標(biāo)志物檢測(cè)，屬于肺癌七項(xiàng)（肺癌抗體檢測(cè)）的范疇，作為近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型血液標(biāo)志物，其對(duì)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)敏感性和特異性確實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，具備一定的應(yīng)用前景，但需客觀看待。

這類檢測(cè)在腫瘤負(fù)荷較重的情況下更具敏感性，比如腫瘤體積較大、惡性程度較高時(shí)，檢測(cè)陽(yáng)性的概率更高。但需注意，該指標(biāo)陽(yáng)性并非確診腫瘤的依據(jù)，其結(jié)果會(huì)受多種因素影響，例如患者處于感冒、甲流、乙流等感染狀態(tài)時(shí)，也可能導(dǎo)致甲基化標(biāo)志物或肺癌七項(xiàng)指標(biāo)升高，因此對(duì)肺部小結(jié)節(jié)及早期肺癌（如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌）的檢測(cè)敏感性有限。

對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)及早期肺癌的評(píng)估，胸部CT平掃仍是核心手段。若胸部CT顯示肺部無(wú)結(jié)節(jié)，或僅存在微小低危結(jié)節(jié)，即便甲基化標(biāo)志物、肺癌七項(xiàng)指標(biāo)升高，也無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂，定期隨訪即可；反之，若這類血液指標(biāo)正常，但胸部CT提示存在肺部腫塊或高危肺結(jié)節(jié)，仍需提高警惕并進(jìn)一步檢查。所以，胸部CT在肺癌尤其是早期肺癌的診斷中，地位非常重要。

問(wèn)：同時(shí)存在多個(gè)肺結(jié)節(jié)，并且多個(gè)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)還可能存在差異，這種情況與單個(gè)肺結(jié)節(jié)在診斷和隨訪方面有哪些不同？如何綜合判斷多個(gè)肺結(jié)節(jié)的整體風(fēng)險(xiǎn)？

宋楠教授：此前提到得《上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌得診療共識(shí)》中，對(duì)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理有詳細(xì)說(shuō)明。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理核心原則有兩點(diǎn)：第一，優(yōu)先處理優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)。在CT檢查中，需重點(diǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)最高的優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)通常具備體積較大、惡性特征更明顯等特點(diǎn)，尤其是隨訪期間出現(xiàn)增大趨勢(shì)的結(jié)節(jié)。若僅此類優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)有變化，其他結(jié)節(jié)保持穩(wěn)定，則優(yōu)先針對(duì)這部分有變化、高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)進(jìn)行干預(yù)處理。第二，無(wú)明確優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)時(shí)以隨訪觀察為主。若多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)明顯差異，不存在突出的高風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)，且經(jīng)定期復(fù)查后所有結(jié)節(jié)均無(wú)變化，即使部分結(jié)節(jié)從CT表現(xiàn)上存在早期腫瘤的可能性，也建議優(yōu)先隨訪觀察，無(wú)需急于手術(shù)處理單個(gè)或部分結(jié)節(jié)。

這類無(wú)明顯變化的多發(fā)結(jié)節(jié)，即便為腫瘤性結(jié)節(jié)，其惡性程度也極低。此時(shí)若盲目手術(shù)，僅能切除部分結(jié)節(jié)，無(wú)法徹底清除所有病灶，反而可能給患者帶來(lái)不必要的創(chuàng)傷。最穩(wěn)妥的方式是持續(xù)隨訪，若后續(xù)發(fā)現(xiàn)某幾個(gè)結(jié)節(jié)出現(xiàn)變化、轉(zhuǎn)為高危結(jié)節(jié)，再針對(duì)性優(yōu)先處理這類有變化的結(jié)節(jié)。

問(wèn)：患者確診時(shí)為腺鱗癌，伏美替尼治療1年后，行手術(shù)治療，術(shù)后病理為小細(xì)胞癌75%、腺癌15%、鱗癌10%，合并tp53突變與RB1突變，分期為T2N1b，術(shù)后已經(jīng)進(jìn)行四期化療，請(qǐng)問(wèn)化療之后，是否需要服用伏美替尼維持治療？

宋楠教授：猜測(cè)此患者可能正在接受內(nèi)科治療，可能是靶向治療、化療或免疫治療。原發(fā)病灶縮小，說(shuō)明當(dāng)前治療方案對(duì)原發(fā)病灶的控制效果較好，但同時(shí)出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)，需謹(jǐn)慎觀察而非即刻干預(yù)。核心原因在于，新發(fā)結(jié)節(jié)最大僅8mm，體積較小，穿刺難以獲取明確病理結(jié)果，無(wú)法精準(zhǔn)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

建議繼續(xù)沿用原有治療方案，間隔2-3個(gè)月后復(fù)查CT，重點(diǎn)觀察新發(fā)結(jié)節(jié)是否持續(xù)增大。若新發(fā)結(jié)節(jié)持續(xù)增大，則需警惕病情進(jìn)展的可能，臨床中存在原發(fā)病灶控制良好，但轉(zhuǎn)移病灶或淋巴結(jié)病灶進(jìn)展的情況，這與肺部腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。肺部腫瘤可能為混合性腫瘤，當(dāng)前藥物可能僅對(duì)原發(fā)病灶或原發(fā)病灶的部分成分有效，對(duì)另一部分成分則效果不佳。若復(fù)查確認(rèn)新發(fā)結(jié)節(jié)持續(xù)增大，建議進(jìn)行二次活檢及全面基因檢測(cè)，明確是否出現(xiàn)新的耐藥突變或腫瘤性突變，再根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗腫瘤治療方案。

結(jié)束語(yǔ)

在直播最后，宋楠教授總結(jié)道：常規(guī)體檢至關(guān)重要，胸部CT的普及能幫助大家及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，但發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后無(wú)需過(guò)度緊張焦慮。建議前往專業(yè)醫(yī)院的胸外科門診，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估判斷。即便肺結(jié)節(jié)為早期肺癌，只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，整體治療效果也會(huì)非常理想。祝愿大家都能擁有健康的肺，暢快呼吸，擁抱健康。

宋楠 教授

上海市肺科醫(yī)院

副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士

上海市肺科醫(yī)院胸外科 帶組主任

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)縱隔腫瘤整合康復(fù)委員會(huì)委員

上海市抗癌協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)國(guó)際交流促進(jìn)工作委員會(huì)委員

擅長(zhǎng)早期肺癌的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療和肺部小結(jié)節(jié)的鑒別診斷和治療，擅長(zhǎng)肺癌的新輔助聯(lián)合手術(shù)治療，縱隔腫瘤、氣胸、肺大泡等普胸外科常見疾病的診治；每年主刀各類普胸外科手術(shù)1000余例。

榮獲上海市衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)青年五四獎(jiǎng)?wù)隆⑸虾Ｊ猩昕祱F(tuán)委系統(tǒng)優(yōu)秀青年崗位能手等榮譽(yù)稱號(hào)。2019年“菁英賽”胸部手術(shù)技術(shù)大賽上海賽區(qū)肺葉切除手術(shù)組第二名。

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