精神病醫院，為何淪為騙保重災區？

近年來，民營精神病醫院騙保案件屢禁不止，這一現象的背后，是精神專科醫療領域長期存在的監管難點。

撰文 | 凌駿、燕小六

今日，《新京報》發布調查報道，記者臥底了多家精神病醫院，揭露了湖北襄陽、宜昌的多家精神病醫院通過拉人頭，偽造病情等方式，騙取醫保基金，引發了社會廣泛關注。

報道稱，除了拉攏更多人住院外，涉事醫院還會想方設法阻止病人出院，不少患者明明病情康復卻被迫住院數年。住院人數越多、住得越久，醫院的“創收”也就越高。

同一天，襄陽市衛健委、宜昌市夷陵區相繼發布情況通報，將開展全面調查工作，依法從嚴從速處理。

近年來，民營精神病醫院騙保案件屢禁不止，嚴重損害醫保基金安全。有專家告訴“醫學界”，這背后，反映出精神專科醫療領域長期存在的監管難點。

447次飛檢，精神病院發現問題率達100%

據《新京報》報道，2025年12月，記者先后走訪并聯系了襄陽十多家民營精神病醫院，不少醫院承諾住院免收醫藥費，家屬只需繳納一定數額的生活費等。也有醫院表示，連生活費都無需繳納，唯一的要求就是“住久點”。

同時，辦理住院也不需要有明確的精神類疾病診斷。醫院通過偽造或夸大病情，比如將“戒酒”，包裝為“酒精引起的精神行為障礙”，即可順利辦理入院手續。

報道中提及的宜昌市某民營精神病醫院，情況也大體類似。不少老人、殘疾患者，在醫院一住就是數年，但許多人并不存在明顯的精神異常。在其中一家醫院，甚至連醫院保安都辦理了住院手續，平時吃住都在門崗值班室，行動完全自由，只有遇到檢查才會回到病房。

來源：《新京報》

而這一切的最終目的，都是為了能虛構相應的診療項目，騙取醫保基金。

以襄陽市某精神病醫院的一位患者為例，《新京報》調查發現，住院90天總費用12426元，包含了心理治療、行為矯正治療等項目，但病人本人反映，他每天幾乎只是吃藥，沒有聽說過這些治療項目。

事實上，這類患者“被精神病”，醫院虛構診療項目騙取醫保的行為，近年來已不止一次發生，山東、安徽、陜西等全國多地曾密集通報，部分地區開展民營醫院及精神病醫院醫保基金專項治理。

2022年2月，國家審計署對陜西省部分市（區）醫保基金進行了專項審計，發現部分民營醫院及精神病醫院醫保基金使用存在違規違法問題。

隨后，陜西省醫保印發了《關于開展民營醫院及精神病醫院醫保基金專項治理的通知》，重點對全省民營醫院和精神病醫院（含綜合醫院的精神病專科）醫保違規違法問題開展了專項治理。

2023年，寧夏賀蘭縣銀川精益達醫院在無指征的情況下，為所有住院患者執行“精神科監護”項目，被當地醫保局處罰金344萬元。

2024年9月，國家醫保局發文，通報重慶市合川康寧醫院（精神專科醫院）涉嫌假住院、虛構診療服務、偽造檢驗檢查報告騙保。同時，該醫院還“明碼標價”，每介紹一人住院可得介紹費300元。

這些發生在精神病醫院的騙保案例，僅僅是冰山一角。

2023年1月，來自湖南省醫保局等權威機構人員在《精神專科醫療機構醫保基金使用違法違規問題剖析與治理對策》一文中指出，2019年至2021年，湖南全省曾開展精神專科醫保基金飛行檢查447次，被檢機構發現問題率100%；追回醫保基金損失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元。

監管檢查發現，個別精神專科醫療機構會將中風后遺癥、癡呆等，串換為精神病病種收治，并納入專科病種結算問題，呈現出新型“被精神病”問題。

住院過程中，精神專科醫療機構普遍為患者大量、高頻率開展各類量表測查，每位患者常規開展長期量表項目5種—8種，量表指征雷同重復，未按照臨床診療規范開展。

同時，不同患者和同一患者每日結果高度一致，且與患者臨床實際不符合，涉嫌虛構量表費用或實際提供服務嚴重不足。

精神專科領域騙保屢禁不止，監管難在哪？

事實上，“被精神病”式騙保屢禁不止的背后，是精神專科醫療領域長期存在的監管難點。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向“醫學界”指出，精神心理疾病的診療與管理，具有其特殊性與復雜性，給醫保基金監管帶來了客觀挑戰。

一方面，精神疾病的診斷本身存在較強主觀性。不同于其他科室可通過影像、化驗等客觀指標明確診斷，精神類疾病的診斷，高度依賴醫生的臨床評估與患者的主觀陳述，這在一定程度上給虛構、夸大病情留下了“操作空間”。

另一方面，精神病院通常位置偏遠，不少還采取了封閉式管理。為了應付各級部門的突擊檢查，這類醫院還會采取“假出院”“掛床住院”等方式。在《新京報》涉及湖北宜昌的調查報道中，有醫院就定期安排病人“假出院”，以此來規避醫保審核。

上述研究文章提到，以公立為主體、民營為補充，是中國特色醫療服務體系建設的寶貴經驗，但當大量民營資本進入精神專科這個本應公益性更強的醫療服務領域，行業逐利沖動明顯。

在此基礎上，“精神專科醫療機構涉及相關行政部門較多，醫保與衛健、民政、公安各部門之間協調性差，難以有效整合，責任分工不清，導致‘三不管’現象。”文章指出。

收治精神心理疾病患者的相關醫療機構層級廣，包括但不限于《精神衛生福利機構管理辦法》所涉及的機構范圍。有些是“精神衛生福利機構”，受到民政部門監管，醫保部門負責基金支付。

“這種‘多頭管理’的格局，若部門間信息壁壘未能打破、監管合力不足，也容易形成監管盲區。”仲崇明說。

仲崇明認為，隨著醫保飛檢的日趨嚴格與完善、衛健、醫保、民政等多部門數據交叉融合，加上此類案件越來越多被曝光，進入公眾視野引發關注，精神心理疾病的欺詐騙保會越來越難。

一方面，大數據或能自動篩查出那些“過于完美”“高度雷同”的病歷。另一方面，在監控住院天數、費用時，大數據可以通過患者的醫保卡使用頻次、購藥記錄等信息交叉印證。一旦發現異常線索，可迅速處罰騙保預警。

仲崇明表示，考慮到精神心理疾病的救治特色等，“人盯人”仍是有效的監管方式之一，應該鼓勵社會監督。

根據2023年國家醫保局、財政部發布《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，國家醫保局高度重視社會監督，開通多渠道舉報欺詐騙取醫療保障基金的行為，經核實最高可獲20萬元的一次性資金獎勵。

仲崇明建議，“民政部門也應參與到醫保基金的監管中來，配合醫保部門推進專項監督，積極查證騙保線索。”

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來源：醫學界

校對：蔡 菜

運營：王奧雅

責編：汪 航

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