「評論」探索特殊監管模式，精準打擊精神病醫院騙保

界面新聞記者 | 翟瑞民 界面新聞編輯 | 王強

湖北省襄陽市、宜昌市多家精神病醫院被曝光存在違規收治患者，涉嫌套取醫保基金問題。涉事醫院以 “免費住院、免費接送” 為誘餌拉攏老人、戒酒者等非精神病人入院，通過虛構診療項目、偽造病歷套取醫保資金，為規避監管定期安排病人 “假出院”，還會千方百計阻撓病人出院。目前，涉事兩地政府回應稱，已成立聯合專班開展全面調查，一旦核實相關問題將依法從嚴從速處理。

可以發現，這次被曝光的精神病醫院多為民營醫院，但是也不乏公立醫院參與其中。而且，僅僅是襄陽市一個地區就有十幾家醫院被點名。顯然，在當地欺詐騙保已成為系統性、行業性問題，違法違規套取醫保基金正在精神病專科治療領域受到普遍效仿和復制。此次事件官方介入調查后，如果查證屬實，不單是要從重處罰相關醫院和責任人，更應嚴肅追究當地監管部門失職瀆職之責，要讓醫保基金“利劍”高懸，折斷所有伸向群眾“救命錢”的黑惡之手。

近年來，精神病醫院騙保類案件頻發的問題正越來越受到關注。不論是國家醫保局和地方醫保部門，此前已通報過多起精神病醫院騙保的案例，涉事醫院和醫生等受到行業處罰乃至刑事追責的也不在少數，有的醫院因涉及騙保等多重犯罪，負責人甚至被判刑二十年并被處以巨額罰金。國家打擊騙保的態度不可謂不嚴厲，懲治的措施也盡可能豐富多樣，但為何依然難以徹底鏟除這些吸血的“蛀蟲”？精神病醫院們前赴后繼套取醫保基金的問題究竟出在哪里？

專家指出，精神病醫療機構之所以多發欺詐騙保問題，與其采取封閉管理的運行模式有很大關聯。因為精神病人治療和管理具有特殊性，精神病醫院經常是大門緊閉、圍墻高筑，形成相對真空的醫療服務環境，這樣不但隔斷了病人與外界聯系的通道，也給家屬、社會和監管部門主動監督豎起了無形的屏障，醫保基金報銷、支付和審核等各個環節都被抬高了門檻。在此背景下，醫保政策落實和監管不到位，導致虛假住院、虛構醫藥服務項目、過度診療、重復收費、串換項目等違法違規行為在精神病治療領域成為突出問題。另一方面，民營醫院的逐利性和專科機構經費保障機制不健全等也是導致精神病醫院集體淪陷的重要原因。

實際上，精神病醫院及精神專科已是醫保局嚴查的重點，每年飛行檢查都會對此予以重點關注。國家醫保局日前發布的2026年監管政策文件再次強調，飛行檢查將覆蓋定點醫藥機構、經辦機構、參保人、參保單位等各主體，重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區。醫保部門也正在運用人工智能等大數據篩查手段，擴大檢查監督范圍、強化基金監管。

需要指出的是，精神疾病病程波動大、個體差異大，治療過程中難以像外科手術那樣進行標準化評估和審核。鑒于精神專科醫療機構具有特殊的運行模式，在完善醫保支付管理改革背景下，有必要探索建立針對精神康復類定點醫療機構的特殊監管模式。應重點核查病歷檔案與醫保報銷數據的一致性，細致核對精神類藥品的采購、儲存、使用及報銷流程，同時，針對精神病醫院床位數管控、醫護資質匹配、患者出入院標準執行等關鍵環節要進行嚴格查驗，杜絕虛記、高套費用現象發生。此外，除了飛行檢查、專項檢查等政府部門主動出擊，也應激勵引導內部投訴和舉報等多種監督方式，精準打擊騙保行為。

社會經濟正高速發展，精神疾病患病率也呈上升趨勢。我國是人口大國，精神衛生問題已經成為重大公共衛生和突出社會問題。精神專科治療的規范化和健康化發展顯得尤為重要。深化醫保制度改革，需要完善和創新精神病醫院監管模式，以“零容忍”堅決打擊欺詐騙保的不法分子，要讓任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為都付出應有的代價。