看宿州“十四五”醫(yī)保：一份有溫度的“健康答卷”

人民網(wǎng)記者 呂歡歡

“看病錢”穩(wěn)不穩(wěn)，保障網(wǎng)密不密，是百姓心中最樸素的民生牽掛。回望“十四五”，宿州的這份醫(yī)保“答卷”，寫滿了扎實的惠民數(shù)字，更浸透著守護(hù)的溫度。

從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”，宿州用五年時間，在皖北大地織就了一張越來越有底氣的醫(yī)療保障網(wǎng)。這張網(wǎng)，不僅兜住了數(shù)以百萬計市民的健康，更在每一次報銷、每一次集采降價、每一次便捷服務(wù)中，讓“暖心醫(yī)保 一生守護(hù)”的品牌承諾，從紙面走進(jìn)現(xiàn)實，化作群眾觸手可及的安全感與獲得感。

兜得穩(wěn)，讓更多人敢看病

全民健康，醫(yī)保托底。這張網(wǎng)的“底座”有多穩(wěn)？

一個“穩(wěn)”，體現(xiàn)在99%以上的高參保率，為全民健康撐起了“主心骨”。在宿州，絕大多數(shù)人都被納入了基本醫(yī)療保險的安全網(wǎng)內(nèi)，看病就醫(yī)有了第一道也是最基本的保障。

但宿州醫(yī)保并未止步于此，而是致力于將這張網(wǎng)織得更密、更牢。獲批全省參保長效機制創(chuàng)新試點，并投入750萬元試點資金，正是為了探索如何讓這份保障可持續(xù)、更穩(wěn)固。尤其對于流動人口、在校學(xué)生等群體，醫(yī)保系統(tǒng)主動作為，通過建立“一人一檔”全民參保庫，打破部門數(shù)據(jù)壁壘，精準(zhǔn)識別未參保人員，確保動員工作有的放矢。

一個“實”，體現(xiàn)在“三重保障+補充保險”的多重屏障，宿州成功構(gòu)建了以基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底，并納入商業(yè)健康保險“安徽惠民保”的立體化醫(yī)療保障格局。

宿州醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這就像一個多層的防護(hù)罩，基本醫(yī)保解決普通醫(yī)療費用；當(dāng)發(fā)生高額醫(yī)療費用時，大病保險起到二次報銷作用，防止家庭因病致貧；對于特困人員、低保對象等困難群體，醫(yī)療救助則發(fā)揮著兜底保障的關(guān)鍵作用。

而“安徽惠民保”作為補充，進(jìn)一步拓展了保障范圍，應(yīng)對一些基本醫(yī)保目錄外的特殊需求。數(shù)據(jù)顯示，通過這一系列組合拳，職工和居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例已分別提升至82.60%和72.22%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)切實減輕。

不止于此，宿州還分類資助參保，為最需要的人兜住了最堅實的底。醫(yī)保系統(tǒng)對特困人員、低保對象等實施參保資助，確保“不漏一戶、不落一人”。

2025年，全市分類資助困難群體28.74萬人，資助金額高達(dá)9606.76萬元。同時，聯(lián)合市民政局、紅十字會連續(xù)兩年全額資助困難群眾參加“安徽惠民保”，僅2025年就資助2941人，賠付208人次、217.65萬元。

這五年，宿州醫(yī)保的第一筆，就落在了“應(yīng)保盡保、一個不落”的民生承諾上，牢牢守住了防止規(guī)模性返貧的醫(yī)保防線。

管得好，讓每一分錢都花在刀刃上

有了牢固的底座，如何讓醫(yī)保基金更高效、更安全地“流動”起來，真正惠及于民？宿州開出了“改革”與“監(jiān)管”兩劑相輔相成的良方。

一手抓改革，向機制要紅利，讓藥品和高值耗材價格“擠水分”。

在支付方式上，作為全省唯一、全國12個國家DIP付費改革示范點城市之一，宿州大膽探索，領(lǐng)跑全國，全面推進(jìn)涵蓋1項國家級、3項省級、3項市級試點的“133”多元復(fù)合式支付方式改革，特別是DIP付費改革，改變了以往按項目付費的模式，引導(dǎo)醫(yī)院主動控制成本、規(guī)范診療，提高了基金使用效率。

在藥品耗材采購上，宿州堅決落實國家、省集采政策，“靈魂砍價”成效顯著。“十四五”期間，累計落地國家、省際聯(lián)盟集采藥品72批次、3456個品規(guī)，平均降價51%。高值醫(yī)用耗材的降幅更是驚人，冠脈支架、骨科關(guān)節(jié)、人工晶體、口腔種植體等產(chǎn)品平均降幅超80%。

為了讓降價紅利直達(dá)“最后一公里”，宿州還率先開展集采藥品進(jìn)村衛(wèi)生室、進(jìn)民營醫(yī)院、進(jìn)定點藥店的“三進(jìn)”工作，覆蓋全市1303家村衛(wèi)生室，讓基層群眾在家門口就能用上平價藥。同時，作為省級試點，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，對243個項目價格進(jìn)行調(diào)整，努力在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值和控制患者醫(yī)療費用之間找到平衡點。

另一手握利劍，向違規(guī)行為亮劍，以“零容忍”的態(tài)度守護(hù)百姓的“救命錢”。

醫(yī)保基金是群眾的“保命錢”，其安全至關(guān)重要。宿州聚焦基金安全，構(gòu)建了全領(lǐng)域、全流程、全方位的“大監(jiān)管”格局，通過建立聯(lián)席會議、聯(lián)合檢查、信息共享、線索移交四項核心制度，深化與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力。

另外，宿州善于向科技要戰(zhàn)力，深度融合反欺詐國家試點與智能監(jiān)管子系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)模型篩查疑似違規(guī)線索。例如，針對分解住院、掛床住院、死亡人員冒用等欺詐騙保行為，智能系統(tǒng)能夠精準(zhǔn)預(yù)警。2025年，智能監(jiān)管系統(tǒng)觸發(fā)提醒超千萬次，事中審核43.67萬條，復(fù)審違規(guī)金額超千萬元。同時，常態(tài)化開展飛行檢查、專項整治，對血液透析、腫瘤標(biāo)志物檢測等重點領(lǐng)域進(jìn)行“突擊戰(zhàn)”。

“十四五”期間，全市共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)近萬家次，累計挽回醫(yī)保基金損失3.25億元。這種“人防+技防”的結(jié)合，形成了強大震懾，切實守好了群眾的“看病錢”“救命錢”。

如今，宿州醫(yī)保服務(wù)的溫度也在持續(xù)提升。從設(shè)立全省首家社保費征繳服務(wù)專區(qū)和爭議調(diào)解中心，到縱深推進(jìn)“高效辦成一件事”改革，實現(xiàn)84項高頻事項“線上辦”；從生育津貼“免申即享”，到創(chuàng)新“即時結(jié)算”“直接結(jié)算”模式縮短醫(yī)療機構(gòu)回款周期……

宿州醫(yī)保正努力讓群眾辦事從“最多跑一次”向“一次不用跑”升級，讓醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算從“月結(jié)”向“日結(jié)”邁進(jìn)。