查處“血友病醫保詐騙”，也應看到患者用藥之痛 | 新京報快評

關鍵要在醫學需要和報銷規定之間找到平衡點。

▲一位患者囤的安佳因，如今已過期大半年，他認為還能湊合用。新京報記者 黃依琳 攝

文 | 羅志華

24歲的血友病患者葉勝樂因用藥攤上事了。起訴書顯示，葉勝樂涉嫌騙取醫保基金，應以詐騙罪追究刑事責任。而且，被起訴的不只這一名血友病患者。

據新京報記者多方查證，浙江溫州、嘉興、寧波等地區多位醫藥代表以及多家民營醫院（涉及院長、藥房主任、醫生等）、配藥公司負責人、第三方護士等超50人，均成為這一系列醫保詐騙案的被告人。

檢方指控，該系列案件的犯罪模式是醫藥代表、配藥公司、民營醫院達成三方協議，以返點模式準入相關藥品，再以0元購加返利誘導患者前往醫院，虛構出血事實大量購藥，騙取大額醫保基金。

假如單從醫保制度的角度來看，此案被定性為騙保無可厚非。醫保基金嚴格遵循“專款專用、真實發生”的底線，這些血友病患者使用這些藥品以出血為前提，但他們沒有出血卻虛構出血事實，并且醫院偽造診療記錄，以及醫藥代表與配藥公司分利等，均違反了醫保基金的相關規定，沖擊了醫保制度的公平性。

若對此類行為網開一面，不僅會加劇基金透支風險，更可能引發其他病種效仿。因此，司法機關以詐騙罪追究患者及相關機構和人員的責任，是維護醫保制度權威性的必要之舉。

但是，若站在醫學技術的角度來看，給這些患者如此用藥卻又屬于迫不得已。根據《血友病治療中國指南（2025年版）》，規律性用藥可顯著降低關節出血頻率，避免殘疾等并發癥發生。這意味著，患者即使在未出血時用藥，也是基于醫學共識的合理選擇。若醫保報銷僅限定于出血后，實質上是將治療手段與報銷條件割裂，迫使患者陷入“不報銷則致殘，報銷則違法”的兩難境地。更何況當前預防疾病和并發癥被放在更加突出的位置，重治療輕預防與預防為主的原則不符。

該案件暴露的根本問題，在于預防出血共識與報銷規定之間的沖突，以及醫學進步與政策更新的不同步。當“預防治療”已成為主流方案，醫保仍將報銷范圍限定于“出血后”，這種滯后性不僅影響患者的診療質量，更可能造成長期醫療成本上升，如患者因出血導致關節殘疾后的康復費用要遠高于預防用藥支出等。

醫保報銷條件不應僅是財務核算工具，更應成為引導合理醫療行為的指揮棒。若醫保始終固守舊規，總是搞“一刀切”禁止，類似的“被迫違規”可能還會上演。

化解這一矛盾，關鍵要在醫學需要和報銷規定之間找到平衡點。一方面，醫保部門應加快修訂報銷目錄，將預防性用藥納入血友病常規保障范圍，或通過門診特殊病種政策給予傾斜。另一方面，需建立更嚴格的診療監管體系，利用大數據篩查異常開藥行為，區分真實需求與惡意騙保。

比如，可要求醫院提交患者關節超聲、凝血因子活性檢測等客觀證據，而非僅憑主觀描述判斷是否出血。技術手段與制度更新結合，方能兼顧醫保基金安全和滿足患者臨床需求。

此案究竟是單純騙保，還是《我不是藥神》式困境的重現？答案或許在于醫保制度能否及時回應醫學進步、滿足醫學需要。若將患者置于“違法求生”與“放棄治療”的境地，即便嚴懲個案，也難以從根本上杜絕類似事件。

反之，若能以此為契機推動政策改革，比如建立罕見病用藥保障機制、探索多方共付模式，方能從根本上解決問題。

法律的威嚴不僅體現在懲罰犯罪，更應體現在通過制度完善消除“被迫違法”的土壤。

執行醫保政策通常不能搞變通，可醫療具有不確定性，用藥需要靈活性。當政策調整滯后于醫學真實需要時，技術進步都可能成為患者的枷鎖。這就意味著，醫保制度的完善是一個持續的過程，唯有及時更新并適度保持制度彈性，才能讓醫保報銷條件與臨床共識保持同步，從根本上避免類似爭議再次發生。

撰稿 / 羅志華（醫療從業者）

編輯 / 柯銳

校對 / 張彥君