江蘇法院案例:醫保統籌基金已作支付不能減輕侵權人的賠償責任

江蘇法院案例:醫保統籌基金已作支付不能減輕侵權人的賠償責任

——蔣某平訴劉某兵等機動車交通事故責任案

(2021)蘇0509民初13076號

裁判要旨

根據《中華人民共和國社會保險法》第二條規定，作為我國社會保險組成部分的基本醫療保險，其作用和定位是保障公民在疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質保障，與本案糾紛涉及的機動車交通事故和機動車交通保險屬于不同法律關系調整范疇，不應在交通事故損失計算中予以列支并進行扣減，甲財產保險公司主張扣除于法無據。根據《中華人民共和國社會保險法》第六十四條第二款“社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用”的規定，在甲財產保險公司支付相應賠償的醫保統籌基金已經支付的醫藥費后，本案原告應向社保經辦機構返還已經取得的相關費用，社保經辦機構也有權對相關費用責令進行退還。

基本案情

2019年11月21日，蔣某平駕駛電動車與劉某兵停放的機動車發生碰撞，造成兩車受損、蔣某平受傷。經交警部門認定，蔣某平和劉某兵負該起事故的同等責任。

事故發生后，蔣某平先后在不同醫院治療。后蔣某平的傷情經鑒定構成十級殘疾，誤工期為十個月，護理期為一人護理三個月，營養期為三個月。

因劉某兵停放的肇事車輛登記在物流公司名下，并在甲財產保險公司投保交強險和100萬元的商業險(同時投保了不計免賠率附加險)，且事故發生在保險期間內。后蔣某平提起訴訟，要求法院判令劉某兵、物流公司、甲財產保險公司賠償醫療費等各項損失合計291514.80元。甲財產保險公司認為蔣某平已發生的費用中包含醫保統籌基金支付的274.31元，故對于該部分費用不予認可。

法院裁判

江蘇省蘇州市吳江區人民法院經審理認為：本案爭議焦點為：醫保統籌基金支付的醫療費在機動車交通事故責任案件中如何處理。根據《中華人民共和國社會保險法》第二條規定，作為我國社會保險組成部分的基本醫療保險，其作用和定位是保障公民在疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質保障，與本案糾紛涉及的機動車交通事故和機動車交通保險屬于不同法律關系調整范疇，不應在交通事故損失計算中予以列支并進行扣減，甲財產保險公司主張扣除于法無據。根據《中華人民共和國社會保險法》第六十四條第二款“社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用”的規定，在甲財產保險公司支付相應賠償的醫保統籌基金已經支付的醫藥費后，本案原告應向社保經辦機構返還已經取得的相關費用，社保經辦機構也有權對相關費用責令進行退還。法院經審核認定，蔣某平的各項損失為：醫療費202598.53元、住院伙食補助費2650元、營養費4500元，小計209748.53元；誤工費22800元、護理費13360元、殘疾賠償金111724.80元、殘疾輔助器具費258元、精神損害撫慰金5000元、交通費600元，小計153742.80元；鑒定費2100元；合計365591.33元。根據有關規定，機動車發生交通事故造成人身傷亡的，先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內予以賠償；超過交強險限額的部分，由雙方根據責任比例確定賠償責任，其中侵權人承擔的賠償責任應先由承保商業險的保險公司根據保險合同予以賠償，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權責任法的相關規定由侵權人予以賠償。蔣某平的損失應先由甲財產保險公司在交強險范圍內賠償12萬元(精神損害撫慰金優先賠付)；超出交強險部分損失245591.33元，酌情由被告劉某兵應承擔60%的賠償責任即147354.80元。以上甲財產保險公司的賠償義務共計267354.80元。乙財產保險公司為蔣某平墊付的醫藥費用33468.85元，蔣某平結欠醫院的醫藥費用121209.14元，由甲財產保險公司直接予以返還。判決如下：被告甲財產保險公司在保險限額范圍內賠償原告蔣某平各項損失合計267354.80元(其中給付原告蔣某平112676.81元，返還第三人乙財產保險公司33468.85元，返還第三人醫院121209.14元)，于本判決生效之日起十日內履行。

判決后，雙方當事人均未上訴，本判決現已生效。

案件索引

江蘇省蘇州市吳江區人民法院(2021)蘇0509民初13076號